Практическа медицина - проверено в практиката!
Начало АГ Алергология Имунизации Гастроентерология Дермовенерология Диететика Ендокринология Инфектология Кардиология Неврология Нефрология Ортопедия Офталмология Паразитология Педиатрия Психиатрия Пулмология Ревматология Артроза Лупус еритематозус Подагра Ревматизъм Спешна помощ УНГ Урология Фармакология Хематология Хирургия







Системен лупус еритематозус

Системен лупус еритематозус Автор: Проф. Златимир Коларов

Разпостра нение I Причини I Механизъм на възникване I Симптоми I Усложнения I Изследвания I Лечение I Прогноза

Системният лупус еритематозус (СЛЕ,лат.-lupus erythematosus, англ.-systemic lupus erythematosus) е болест с необратим, прогресиращ ход, основен представител на СЗСТ (системни заболявания на съединителната тъкан).
Характеризира се със:

-слънчева алергия

-засягане на кожата и лигавиците

-засягане на голям брой вътрешни органи – стави и околоставни структури, сърце, бял дроб, бъбреци, нерви, мозък и мозъчни съдове, кръв, стомах, черва, черен дроб и т.н.

При забавено диагностициране, неправилно лечение и нередовно проследяване от ревматолог има сериозна прогноза относно качеството и продължителността на живота.
И обратното – при своевременно диагностициране и ранно лечение с кортикостероиди и имуносупресори се удължава и подобрява в значителна степен качеството на живота на болните.

От СЛЕ боледуват от 12 до 50 души на 100 000 население.
За България това прави от 1 000 до 4 000 болни.
Жените боледуват 6-10 пъти по-често от мъжете.
При жените болестта се появява най-често между 15 и 40 год. в т.нар. “герминативна (детеродна)” възраст.
След климакса с намаляването на количеството на женските полови хормони в организма на жената честотата на СЛЕ рязко намалява.
Може да се изяви и след 60-годишна възраст, но тези случаи са редки и нетипични.
Горните данни дават основание да се обсъжда ролята на женските полови хормони за възникването на болестта.
При съвременното лечение с кортикостероиди,имуносупресори и биологични медикаменти СЛЕ не заплашва непосредствено живота, но е доказано, че при запуснати, нелекувани, непроследявани и изоставени на “произвола на съдбата” болни продължителността на живота се съкращава вследствие инфекции, усложнения от бъбреците, сърдечно-съдовата система и др.
При адекватно поведение от страна на болния – редовно обръщане за помощ към специалист-ревматолог, продължителността на живота се удължава с десетилетия. И нещо много важно – в този случай животът е с добро качество и сведени до минимум болки и страдания.

На този етап от развитието на науката причината за появяването на СЛЕ е неизвестна.
Лошите битови, професионални и социални условия само утежняват протичането на болестта, но не я предизвикват.
Доказан факт е връзката между появата на болестта и приемът на противозачатъчни препарати.
На болните от системен еритемен лупус се препоръчва да не приемат контрацептивни препарати и ако ги приемат – да ги спрат.

Личен сайт на Проф. Коларов СЛЕ се развива вследствие генетични и автоимунни механизми.
1. Генетични (предразполагащи) фактори.
Косвено доказателство за ролята на генетичните фактори е фактът, че в някои случаи болестта има фамилен характер, т.е. среща се по-често сред членовете на някои фамилии в сравнение с други.
2. Автоимунни механизми (предизвикващи и реализиращи възпалението на тъканите и органите).
От въздействието на болестотворния причинител и съучастието на генетичните фактори организмът на болния синтезира автоантитела, които атакуват и увреждат собствените му тъкани и органи.
В съчетание с други фактори на имунитета като комплемент, лимфоцити (вид бели кръвни клетки) и др. антителата участват във възникването и подържането на възпалението и увреждането на различните тъкани и органи.

Патоанатомия.

Типични за болестта са кожно-лигавичните промени:

-обриви по лицето с формата на пеперуда, ниско по челото над веждите, по гърба на носа и брадата

-афти (язви) в устната кухина (по устните, вътрешната страна на бузите, венците, езика, мекото и твърдото небце) и половите органи (по срамните устни и влагалището при жените и по и около главата на члена при мъжете).

-Възпаление на ставите (на синовията - вътрешната покривка на ставната капсула) и различни структури на много и различни вътрешни органи – бъбреци, бял дроб, сърце, черен дроб, мозък, мозъчни съдове и др.

Заб.- Не е задължително участието на всички органи в хода на СЛЕ - на практика това се се получава много рядко. Причината е своевременното диагностициране и ранното целенасочена лечение при повечето болни.

Най-често болестта ангажира няколко органа.

Понякога липсват типичните кожни промени и болестта се изявява с промените на вътрешните органи.

Патофизиология

Болестта нарушава функцията на различните структури на опорно-двигателния апарат (предимно ставите и по-рядко вътреставните структури - хрущяли, сухожилни връзки) и на описаните вътрешни органи.
Функционалният капацитет на болните е ограничен от активността на възпалението и дискомфорта, свързан с него и от понижената функция на засегнатите вътрешни органи.
За разлика от някои напреднали форми на различните артрити с развитие на необратими ставни деформации, на практика малка част от лупусно болните се нуждаят от чужда помощ за обслужване в ежедневието, предимно в острия стадий на болестта.
При овладяването на активността й, функционалният капацитет на болните се подобрява.
И пак повтарям: всичко това може и да не се случи, ако болният прояви разум и постъпи далновидно – потърси навреме помощта на специалиста-ревматолог и изпълни стриктно препоръките относно лечението, режима и проследяването след това.

Начални симптоми при възникване на болестта:

Схема на засегнатите органи и системи при Лупус еритематозус Болестта може да се предшества в продължение на различно дълъг период от време (от няколко седмици до месеци) от различни нехарактерни оплаквания, които се срещат не само при СЛЕ и ревматичните, но и при всички възпалителни болести: обща отпадналост, лесна уморяемост, висока температура (от 37.5о до и над 39.0 С) с втрисане и изпотяване, ставни, мускулни и сухожилни болки, намаление на апетита, отслабване на тегло, психическа напрегнатост, раздразнителност.
При лабораторното изследване на болните често се установява анемия,  ускорена СУЕ, но и те не са характерни само за ревматичните, а и за много други болести.
По описаните симптоми и промени на лабораторните показатели не може да се постави със сигурност диагнозата СЛЕ. Поставя се при появата на

Основните симптоми на болестта. Това са:

1. Оплаквания от страна на опорно-двигателния апарат (ОДА) – стави,сухожилия, сухожилни влагалища и мускули.
А) Ставни болки или артрит се установяват при 80-90% от болните.
Най-често се засягат малките стави на ръцете, китките и коленете.
Ставите са подути, болезнени, сковани.
При някои болни промените са симетрични и наподобяват промените при ревматоидния артрит.
За разлика от ревматоидния артрит ставните прояви при СЛЕ са обратими при своевременно лечение и не водят до ерозиране и трайно деформиране на ставите.
Б) Чести са проявите от страна на сухожилията и сухожилните влагалища на пръстите на ръцете и по-рядко на краката. При продължителното им възпаление в някои случаи се получават т.нар. флексионни контрактури – свиване на сухожилието и изкривяване на пръстите в различни посоки.
В) Мускулни болки се установяват при 35-40% от болните.
Възпаление на мускулите се среща много рядко.

Най-типичен е обривът по лицето с формата на пеперудаа 2. Промени от страна на кожата и лигавиците са втората по честота специфична проява на СЛЕ.
А) Най-типичен е обривът по лицето с формата на пеперуда..
Появява се по огрените от слънцето участъци на лицето – страните, гърба на носа, ниско над веждите по челото, по брадата.
Може да се появи по деколтето и ръцете.
Дължи се и е израз на фоточувствителността на болните – чувствителността им към слънчево облъчване, популярно наричана “слънчева алергия”.
Уместно е да се различи от нормалното изгаряне при продължително излагане на слънце.
Обривът е като пъпчици, надигнати над кожата, със зачервена и леко възпалена кожа между тях.
Може да бъде дифузен или ограничен като единични малки обриви по различни части на тялото
Б) Честа проява са афтите в устната кухина и половите органи.
В първия случай са локализирани по ръба на езика, венците, вътрешната повърхност на бузите, мекото и твърдото небце, а във втория по срамните устни и влагалището при жените, по и около главата на члена при мъжете.
Болезнени са и затрудняват храненето и половия живот на болните.
В) При някои болни се получава огнищна или дифузна алопеция (опадане на косата).

3. Сърдечно-съдови прояви.
А) Болестта може да засегне различни слоеве на сърцето:
– ендокарда (вътрешната обвивка)
- миокарда (сърдечния мускул) и
- перикарда (външната обвивка).
Най-често се засяга една или максимум две от посочените структури.
Ангажирането и на трите е изключително рядко.
Проявява се с лесна уморяемост, задух, сърцебиене, усещане за “прескачане на сърцето”, тежест в сърдечната област, по-рядко отоци по краката, посиняване на устните и лицето.
Б) Съдовите промени са под формата на:
- кожни обриви
- флебити и Разширени вени
- тромбофлебити (възпаление на вените на краката, във втория случай с образуване на тромб – съсирек в съда)
- синдром на Рейно – значително побеляване на пръстите на ръцете и краката, по-рядко на ушите и лицето при излагане на студ, придружено с болка, след това посиняване и зачервяване, понякога придружено от сърбеж и изпотяване на дланите.
Могат да се появят болезнени червени точици или по-големи обриви, наречени фликтени, по-рядко рани, язви и изключително рядко гангрена по върха на пръстите.
Често СЛЕ може да започне с проявите на синдрома на Рейно.

4. Белодробни прояви се установяват при 50-80% от болните. Те са:
А) Пулмонит – автоимунно възпаление на белия дроб.
Проявява се с висока температура, кашлица, задух, по-рядко с отделяне на храчки.
Тези прояви наподобяват и трябва да се отдиференцират от възпалителни заболявания на белия дроб (бронхит и бронхопневмония) вследствие вирусни или бактериални инфекции.
Отговора може да даде само профилираният ревматолог след пълно клинично, лабораторно и инструментално изследване на болния.
Б) Плеврит – автоимунно възпаление на обвивката на белия дроб.
Проявява се с тежест и/или остра, пробождаща болка при вдишване и издишване в едната и по-рядко в двете гръдни половини, задух, суха кашлица без храчки.
Тези прояви също наподобяват и трябва да се отдиференцират от възпалителни плеврити вследствие вирусни или бактериални инфекции.
И тук отговора може да даде само профилираният ревматолог след пълно клинично, лабораторно и инструментално изследване на болния.

5. Бъбречни прояви – развитие на т.нар. “лупусен нефрит”.
Той е една от най-сериозните прояви на болестта.
Характеризира се с поява на:
- белтък в урината
- еритроцити (червени кръвни клетки) в урината
- отоци по лицето, по-рядко по краката
- повишено кръвно налягане и
- развитие на бъбречна недостатъчност в крайните етапи на болестта.
При някои болни се налага бъбречна биопсия, за да се определи вида и степента на бъбречното увреждане и съответното лечение след това (инжектиране на бъбрека със специална игла, вземане на късче бъбречна тъкан, обработването и оцветяването й със специални разтвори и изследването й под микроскоп).

6. Неврологични прояви – неврити (възпаление на обвивката и по-рядко на самия нерв), рядко на гръбначния и главния мозък.
Проявява се с тръпнене на и мравучкане по ръцете и краката, нарушена ориентация, главоболие, гърчове, психози.

7. Кръвни прояви:
А) Анемия – намаление на червените кръвни клетки и хемоглобина.
Клинически се изявява с лесна уморяемост, сърцебиене, бледи кожа и видими лигавици (устни, език, венци и т.н.).
Б) Левкопения - намаление на белите кръвни клетки, Лимфопения - намаление на един от видовете бели кръвни клетки, които имат отношение към имунитета.
Клинически се изразява с намалена устойчивост към вирусни и бактериални инфекции.
Подобен риск съществува и при прилагането на кортикостероидите и имуносупресорите, които са основните лечебни средства на болестта, но има една специфична особеност, която болните трябва да знаят на всяка степен и да не се съпротивляват, а да изпълняват стриктно това лечение:
СЛЕ в много по-голяма степен намалява устойчивостта на организма към вирусни и бактериални инфекции, отколкото посочените лекарства. Овладяването му чрез тях повишава устойчивостта на организма и възстановява в много голяма степен резервите и силите му да се бори с външни микробни въздействия и в крайна сметка намалява силно риска от развитие на съответните инфекции.
В) По-рядко Тромбоцитопения - намаление на тромбоцитите, които имат отношение към кръвосъсирването.
Клинически се изявява с кожни обриви при минимални травми и риск от кръвотечения.

8. Прояви от страна на корема и коремните органи.
Клинически се проявяват с намаление на апетита, гадене, повръщане, тежест и болка в корема, изключително рядко със стомашни и чревни кръвоизливи, перфорация (спукване) на черво или стомах, перитонит.

9. Други прояви – увеличение на далака и лимфните възли, възпаление на очите, менструални нарушения и др.

Личен сайт на Проф. Коларов  10. Психичните разстройства са придружаваща и незадължителна проява на СЛЕ. Най-често това са:
- психическа напрегнатост
- безпокойство
- страх
- главоболие
- депресия
- разстройство на паметта
- намаление на концентрацията на вниманието
- гърчове
- съдови инфаркти
- психози и др.
Може да бъде израз на болестта вследствие възпалението на мозъчните съдове. Появяват се и при чувствителни и емоционално лабилни болни, при дълга продължителност на болестта и др.

Развитие на болестта
Често болестта започва с:
- повишение на температурата, с втрисане и изпотяване
- отпадналост
- лесна уморяемост
- отслабване на тегло
- нехарактерни мускулни и ставни болки
- скованост
- оток и подуване на малките стави на ръцете и/или на краката
- кожни обриви, провокирани от слънчево облъчване
- поява на афти по лигавиците на устата и половите органи
- косопад и развива типичните симптоми бавно, в продължение на месеци.
В редки случаи започва бързо и внезапно със същите симптоми и за кратко време оформя типичните белези на болестта.
Мълниеносното протичане не е характерно за СЛЕ.
Болестта има непрекъснат прогресиращ ход. Това налага непрекъснато лечение до края на живота при редовен клиничен и лабораторен контрол от ревматолог.
Адекватното динамично променяно лечение според активността на болестта и състоянието на болния в различните етапи от развитието на лупуса е единственото условие за намаляване на болките и страданията, удължаване и подобряване на качеството на живота на болния.

Протичане и ход на заболяването
Характерно за СЛЕ е хроничното протичане до края на живота.
Леко изразените кожно-ставни форми обикновено не прогресират и не ангажират други вътрешни органи.
Ангажирането на вътрешните органи утежнява хода на болестта и повишава риска от усложнения.
Това налага редовно и непрекъснато лечение и стриктно проследяване на болния за ефекта от лечението и за поява на нежелани лекарствени реакции от профилиран ревматолог през няколко месеца и от общопрактикуващ лекар между прегледите при специалиста. В този случай рисковете за болния намаляват в много голяма степен.

1.Усложнения на болестта Подагра
Най-честите са инфекциите поради изтощаването и залежаването на тежко болните и намаление на защитните им сили, следвани от бъбречна недостатъчност,  много рядко белодробна и сърдечна недостатъчност.
2.Усложнения вследствие на лечението.
Най-чести са стомашно-чревните прояви - стомашен дискомфорт, болка, развитие на стомашна язва или язва на дванадесетопръстника, сравнително по-рядко стомашен кръвоизлив и перфорация (спукване) на язвата от приложението на НСПВС и някои променящи болестната активност препарати като циклофосфамид (ендоксан), имуран и др. Последната група лекарства може да промени някои лабораторни показатели (чернодробни ензими, бъбречни проби и др.), намаление на броя на някои кръвни клетки с развитие на анемия и т.н. при продължителна и некотролирана от ревматолог употреба.Хеморагичният цистит е едно от усложненията при лечение с Циклофосфамид.

Диагностицирането на СЛЕ е комплексно, резултат от комплексния характер на болестта. Това се отнася и за всяка друга болест. Включва:

I. Клинично изследване на болния с т.нар. физикални методи:

1.  Анамнеза (разпит на болния за характера и силата на оплакванията).
2.  Обективно изследване на болния

II.  Параклинични изследвания

1. Лабораторни изследвания.Рутинно се изследват основните кръвни, бъбречни и чернодробни проби (пълна кръвна картина, СУЕ, урина, урея, креатинин, пикочна киселина, АСАТ, АЛАТ, билирубин и др.),както и Имунологични изследвания:

АНА (антинуклеарни антитела)

anti-dsDNA антитела (антитела срещу дезоксирибонуклеиновата киселина, която е основната съставна част на клетъчното ядро и основния носител на генетичната информация на индивида)

anti-Sm-антиген (наречен на името на пациента, при който е установен за първи път)

анти-фосфолипидни антитела – срещу различни фосфолипидни структури от мембраната на клетките (лупусен антикоагулант,антикардиолипин,фалшиво положителен тест за сифилис) и много други.

Това са т.нар. “органо-неспецифични антитела”, тъй като атакуват общи структури за различни тъкани и органи, като ДНК, РНК и др.
Срещат се и т.нар. “органо-специфични антитела”, насочени срещу специфични структури на определени органи – бъбреци, бял дроб, сърце, щитовидна жлеза, надбъбречни жлези, стомах, черен дроб, кръвни клетки и др.
На практика при болните могат да се установят всички възможни антитела. Поради това СЛЕ се определя като “витрина на антителата” в организма.

2.  От инструменталните диагностични методи при СЛЕ най-често се прилагат:
А) Рентгенография на най-засегнатите стави, белия дроб и сърцето.
Б) Ехография на вътрешните органи, най-често на коремните органи – бъбреци, черен дроб, жлъчни пътища и др.
В) Скенер.
Г) Ядрено-магнитен резонанс.

От хирургични диагностични методи при СЛЕ се използват:

бъбречна, кожна, мускулна, чернодробна или друг вид  биопсия при необходимост от прецизно определяне на вида и стадия на съответната увреда на дадения орган.Т.н. Лупус банд тест се провежда при кожна биопсия.

ставна пункция при наличие на възпаление на ставите със ставен излив и изследване на ставната течност под микроскоп и с химически реактиви за брой (обикновено около 1 000 клетки за кубичен милиметър) и диференциално броене на клетките (различните видове клетки) в единица обем, наличие на кристали и ревматоиден фактор и др.

Заб. Не препоръчвам на болните да диагностицират себе си или своите познати по цитираните критерии! Това изисква висока професионална квалификация и богат клиничен опит.

1. Кортикостероиди системно, локално, като бридж- и пулс- терапия.
Най-често прилаганите препарати са метилпреднизолон и преднизолон.
При активен СЛЕ и ангажиране на вътрешните органи обикновено се започва с венозно инжектиране на 60-80 мг метилпреднизолон (по 1-1.5 мг/кг телесно тегло) в продължение на 30-40 дни според активността на болестта и ангажираните органи, след което дозата се намалява с около 10% на 10-тина дни до поддържаща доза от 1-3 таблетки дневно в продължение на месеци и години в зависимост от:

-ефекта от лечението

-състоянието на организма на болния

-придружаващите заболявания и лечения

-усложненията от болестта и

-евентуални усложнения от лечението и много други специфични моменти, които са в компетенцията на лекуващия ревматолог.

Кортикостероидите много често се прилагат като пулс-терапия - по 1 000 мг в система венозно за ½ час в 3 последователни дни и след това по една система месечно в продължение на 10-12-14 месеца.
След успешно проведен пулс лечението обикновено продължава с подържащата доза от 2-3 таблетки дневно, отново в зависимост от активността на болестта и състоянието на болния.
Кортикостероидите са най-надеждното средство за трайно потискане на активността, забавяне на развитието и подобряване на прогнозата на болестта и за удължаване и подобряване на качеството на живота на болните.

2. Променящи болестната активност препарати:
Най-често прилагани са резохин, циклофосфамид (ендоксан), по-рядко имуран, метотрексат, циклоспорин и др.:
Резохин – 2 х 1 таблетка от 250 мг 20-30 дни и след това по 1 таблетка дневно минимум 6 месеца (и повече) при контрол на очните дъна от очен лекар през 2 месеца и клинично проследяване от ревматолог.
Циклофосфамид (ендоксан) – като пулс-терапия: 1 000 мг венозно в продължение на ½ час на 1-ви, 15-ти, 30-ти ден и всеки месец след това и по-радко като подържащо лечение с 2-3 таблетки от 50 мг (по 1-1.5 мг/кг телесно тегло) при високо активен СЛЕ с изразени бъбречни и/или мозъчни и/или белодробни и/или сърдечни и/или съдови прояви.
По-рядко се прилагат:
Азатиоприн (имуран) – 2-3 таблетки дневно от 50 мг (по 1-1.5 мг/кг телесно тегло) като подържащо лечение след овладяване на активността на болестта.
Метотрексат – 15 мг (6 таблетки от 2.5 мг, 3 таблетки от 5 мг или 1 ½ таблетка от 10 мг) седмично.

Биологично лечение:

Белимумаб (Бенлиста)-моноклонално антитяло срещу BLyS (Б-лимфоцитен стимулатор)-най-модерното лечение,което коренно променя хода на болестта.

3. Физиотерапия (при лупуса е с по-малко приложение в сравнение с артритите) и рехабилитация и ЛФК (лечебна физкултура).

4. Овладяване на болковите оплаквания от ОДА с НСПВС или СОХ2-инхибитори.

-   НСПВС:

диклофенак (диклофенак-дуо, волтарен, диклак, фелоран и др.) афламил ,пироксикам (фламексин) ,напроксен ,ибупрофен ,кетопрофен (профенид),дексофен

СОХ2-инхибитори:

нимезулид (аулин, нимезил, кокстрал, енетра и др.) ,мелоксикам (мовалис, мовикс),целекоксиб (целебрекс) ,еторикоксиб (аркоксия)

Никога не трябва да се приемат заедно два или повече препарати от тази група, а САМО ЕДИН ОТ ТЯХ, поради висок риск от стомашно-чревни нежелани лекарствени реакции!Не се съчетават НСПВС и СОХ2-инхибитор!

При силна болка могат да се комбинират с Парацетамол или Аналгин по 2-4 таблетки дневно за засилване на обезболяващия им ефект.

Профилактика на нежеланите стомашно-чревни ефекти с инхибитори на протонната помпа или Н2-инхибитори при по-продължителен прием на лекарствата (повече от 1-2 дни) - омепразол – 1 таблетка от 40 мг или фамотидин – 1 таблетка от 40 мг. сутрин 1/2 час преди закуска.

            Важен момент в лечението на болестта и профилактиката на нови пристъпи е:

ограничаването на излагането на болния на слънце. Затова те се съветват да носят през лятото бели шапки с широка периферия.

надеждна контрацепция, (но не с противозачатъчни лекарства, които предизвикват и/или обострят болестта!). Освен противозачатъчните средства бременността също обостря болестта и носи значителни рискове както за майката, така и за плода.

Не е възможно пълно излекуване от СЛЕ.
Своевременното лечение забавя развитието на болестта, облекчава болния и намалява риска от усложнения.
Не съществува непосредствена опасност за живота.
При отказ от лечение значително се повишава рискът от съкращаване на продължителността на живота поради инфекции, усложнения и др. вследствие изтощаването, залежаването и намалението на защитните сили на болните.
Болестта се обостря и болните се влошават от:
1. Слънчево облъчване
2. Бременност
3. Приемане на контрацептивни препарати
4. Някои антибиотици (предимно от пеницилиновата група)
5. Някои други лекарства (антидепресанти, сулфонамиди, бета-блокери и др.). 
Много важно е тези рискови фактори за обостряне на болестта да се избягват максимално!
Въпреки значителният риск за плода и майката по време на бременността при стриктно следене от ревматолог и гинеколог на бременната жена, болна от СЛЕ, адекватно лечение с кортикостероидни препарати до 20 мг метилпреднизолон дневно е възможно износване на бременността и раждане на нормално дете без сериозни усложнения за майката. Нашата ревматологична практика го е доказала многократно – значителен е броят на децата, родени от жени, болни от СЛЕ, контролирани и наблюдавани от лекари от Клиниката по ревматология, към която работя и аз. Въпреки това на всички жени, болни от СЛЕ, рисковете от евентуална бременност се разясняват подробно и болните се съветват да не забременяват. Окончателното решение за забременяване и за износване на бременността принадлежи и може да се вземе само от жената, само тя може да поеме риска за себе си и за бъдещото си дете, т.е. лекарят съветва, а болната решава.

Автор: Професор Златимир Коларов д.м.н.