Лупус
Начало
 
АГ
Алергология
Ваксинопрофилактика
Гастроентерология
Дерматовенерология
Диететика
Ендокринология
Инфектология
Кардиология
Неврология
Нефрология
Ортопедия
Офталмология
Паразитология
Педиатрия
Психиатрия
Пулмология
РЕВМАТОЛОГИЯ
Артроза
Лупус еритематозус
Подагра
Ревматизъм
Спешна_помощ
УНГ
Урология
Фармакология
Хематология
Хирургия
 
Tyxo.bg counter
 

Системен лупус еритематозус

Разпостранение  I   Причини  I   Механизъм на възникване  I   Симптоми  I   Усложнения  I   Изследвания  I   Лечение  I   Прогноза

Системният лупус еритематозус (СЛЕ,лат.-lupus erythematosus, англ.-systemic lupus erythematosus) е болест с необратим, прогресиращ ход, основен представител на СЗСТ (системни заболявания на съединителната тъкан).
     Характеризира се със:

  • слънчева алергия
  • засягане на кожата и лигавиците
  • засягане на голям брой вътрешни органи – стави и околоставни структури, сърце, бял дроб, бъбреци, нерви, мозък и мозъчни съдове, кръв, стомах, черва, черен дроб и т.н.
При забавено диагностициране, неправилно лечение и нередовно проследяване от ревматолог има сериозна прогноза относно качеството и продължителността на живота.
     И обратното – при своевременно диагностициране и ранно лечение с кортикостероиди и имуносупресори се удължава и подобрява в значителна степен качеството на живота на болните.

Разпостранение

От СЛЕ боледуват от 12 до 50 души на 100 000 население.
     За България това прави от 1 000 до 4 000 болни.
     Жените боледуват 6-10 пъти по-често от мъжете.
     При жените болестта се появява най-често между 15 и 40 год. в т.нар. “герминативна (детеродна)” възраст.
     След климакса с намаляването на количеството на женските полови хормони в организма на жената честотата на СЛЕ рязко намалява.
     Може да се изяви и след 60-годишна възраст, но тези случаи са редки и нетипични.
     Горните данни дават основание да се обсъжда ролята на женските полови хормони за възникването на болестта.
     При съвременното лечение с кортикостероиди,имуносупресори и биологични медикаменти СЛЕ не заплашва непосредствено живота, но е доказано, че при запуснати, нелекувани, непроследявани и изоставени на “произвола на съдбата” болни продължителността на живота се съкращава вследствие инфекции, усложнения от бъбреците, сърдечно-съдовата система и др.
     При адекватно поведение от страна на болния – редовно обръщане за помощ към специалист-ревматолог, продължителността на живота се удължава с десетилетия. И нещо много важно – в този случай животът е с добро качество и сведени до минимум болки и страдания.

Причини.

На този етап от развитието на науката причината за появяването на СЛЕ е неизвестна.
     Лошите битови, професионални и социални условия само утежняват протичането на болестта, но не я предизвикват.
     Доказан факт е връзката между появата на болестта и приемът на противозачатъчни препарати.
     На болните от системен еритемен лупус се препоръчва да не приемат контрацептивни препарати и ако ги приемат – да ги спрат.
    
    

Механизъм на възникване на болестта.

СЛЕ се развива вследствие генетични и автоимунни механизми.
     1. Генетични (предразполагащи) фактори.
     Косвено доказателство за ролята на генетичните фактори е фактът, че в някои случаи болестта има фамилен характер, т.е. среща се по-често сред членовете на някои фамилии в сравнение с други.
     2. Автоимунни механизми (предизвикващи и реализиращи възпалението на тъканите и органите).
     От въздействието на болестотворния причинител и съучастието на генетичните фактори организмът на болния синтезира автоантитела, които атакуват и увреждат собствените му тъкани и органи.
     В съчетание с други фактори на имунитета като комплемент, лимфоцити (вид бели кръвни клетки) и др. антителата участват във възникването и подържането на възпалението и увреждането на различните тъкани и органи.

Патоанатомия.

Типични за болестта са кожно-лигавичните промени:

  • обриви по лицето с формата на пеперуда, ниско по челото над веждите, по гърба на носа и брадата
  • афти (язви) в устната кухина (по устните, вътрешната страна на бузите, венците, езика, мекото и твърдото небце) и половите органи (по срамните устни и влагалището при жените и по и около главата на члена при мъжете).

Възпаление на ставите (на синовията - вътрешната покривка на ставната капсула) и различни структури на много и различни вътрешни органи – бъбреци, бял дроб, сърце, черен дроб, мозък, мозъчни съдове и др.

Заб.

  • Не е задължително участието на всички органи в хода на СЛЕ - на практика това се се получава много рядко. Причината е своевременното диагностициране и ранното целенасочена лечение при повечето болни.
  • Най-често болестта ангажира няколко органа.
  • Понякога липсват типичните кожни промени и болестта се изявява с промените на вътрешните органи.

Патофизиология

Болестта нарушава функцията на различните структури на опорно-двигателния апарат (предимно ставите и по-рядко вътреставните структури - хрущяли, сухожилни връзки) и на описаните вътрешни органи.
     Функционалният капацитет на болните е ограничен от активността на възпалението и дискомфорта, свързан с него и от понижената функция на засегнатите вътрешни органи.
     За разлика от някои напреднали форми на различните артрити с развитие на необратими ставни деформации, на практика малка част от лупусно болните се нуждаят от чужда помощ за обслужване в ежедневието, предимно в острия стадий на болестта.
     При овладяването на активността й, функционалният капацитет на болните се подобрява.
     И пак повтарям: всичко това може и да не се случи, ако болният прояви разум и постъпи далновидно – потърси навреме помощта на специалиста-ревматолог и изпълни стриктно препоръките относно лечението, режима и проследяването след това.

Клинична картина.

  • Начални симптоми при възникване на болестта:

Болестта може да се предшества в продължение на различно дълъг период от време (от няколко седмици до месеци) от различни нехарактерни оплаквания, които се срещат не само при СЛЕ и ревматичните, но и при всички възпалителни болести: обща отпадналост, лесна уморяемост, висока температура (от 37.5о до и над 39.0 С) с втрисане и изпотяване, ставни, мускулни и сухожилни болки, намаление на апетита, отслабване на тегло, психическа напрегнатост, раздразнителност.
     При лабораторното изследване на болните често се установява анемия,  ускорена СУЕ, но и те не са характерни само за ревматичните, а и за много други болести.
     По описаните симптоми и промени на лабораторните показатели не може да се постави със сигурност диагнозата СЛЕ. Поставя се при появата на

  • Основните симптоми на болестта. Това са:

1. Оплаквания от страна на опорно-двигателния апарат (ОДА) – стави,сухожилия, сухожилни влагалища и мускули.
     А) Ставни болки или артрит се установяват при 80-90% от болните.
     Най-често се засягат малките стави на ръцете, китките и коленете.
     Ставите са подути, болезнени, сковани.
     При някои болни промените са симетрични и наподобяват промените при ревматоидния артрит.
     За разлика от ревматоидния артрит ставните прояви при СЛЕ са обратими при своевременно лечение и не водят до ерозиране и трайно деформиране на ставите.
     Б) Чести са проявите от страна на сухожилията и сухожилните влагалища на пръстите на ръцете и по-рядко на краката. При продължителното им възпаление в някои случаи се получават т.нар. флексионни контрактури – свиване на сухожилието и изкривяване на пръстите в различни посоки.
     В) Мускулно болки се установяват при 35-40% от болните.
     Възпаление на мускулите се среща много рядко.

2. Промени от страна на кожата и лигавиците са втората по честота специфична проява на СЛЕ.
     А) Най-типичен е обривът по лицето с формата на пеперуда..
     Появява се по огрените от слънцето участъци на лицето – страните, гърба на носа, ниско над веждите по челото, по брадата.
     Може да се появи по деколтето и ръцете.
     Дължи се и е израз на фоточувствителността на болните – чувствителността им към слънчево облъчване, популярно наричана “слънчева алергия”.
     Уместно е да се различи от нормалното изгаряне при продължително излагане на слънце.
     Обривът е като пъпчици, надигнати над кожата, със зачервена и леко възпалена кожа между тях.
     Може да бъде дифузен или ограничен като единични малки обриви по различни части на тялото
     Б) Честа проява са афтите в устната кухина и половите органи.
     В първия случай са локализирани по ръба на езика, венците, вътрешната повърхност на бузите, мекото и твърдото небце, а във втория по срамните устни и влагалището при жените, по и около главата на члена при мъжете.
     Болезнени са и затрудняват храненето и половия живот на болните.
     В) При някои болни се получава огнищна или дифузна алопеция (опадане на косата).

 

3. Сърдечно-съдови прояви.
     А) Болестта може да засегне различни слоеве на сърцето:
     – ендокарда (вътрешната обвивка)
     - миокарда (сърдечния мускул) и
     - перикарда (външната обвивка).
     Най-често се засяга една или максимум две от посочените структури.
     Ангажирането и на трите е изключително рядко.
     Проявява се с лесна уморяемост, задух, сърцебиене, усещане за “прескачане на сърцето”, тежест в сърдечната област, по-рядко отоци по краката, посиняване на устните и лицето.
     Б) Съдовите промени са под формата на:
     - кожни обриви
     - флебити и
     - тромбофлебити (възпаление на вените на краката, във втория случай с образуване на тромб – съсирек в съда)
     - синдром на Рейно – значително побеляване на пръстите на ръцете и краката, по-рядко на ушите и лицето при излагане на студ, придружено с болка, след това посиняване и зачервяване, понякога придружено от сърбеж и изпотяване на дланите.
     Могат да се появят болезнени червени точици или по-големи обриви, наречени фликтени, по-рядко рани, язви и изключително рядко гангрена по върха на пръстите.
     Често СЛЕ може да започне с проявите на синдрома на Рейно.

4. Белодробни прояви се установяват при 50-80% от болните. Те са:
     А) Пулмонит – автоимунно възпаление на белия дроб.
     Проявява се с висока температура, кашлица, задух, по-рядко с отделяне на храчки.
     Тези прояви наподобяват и трябва да се отдиференцират от възпалителни заболявания на белия дроб (бронхит и бронхопневмония) вследствие вирусни или бактериални инфекции.
     Отговора може да даде само профилираният ревматолог след пълно клинично, лабораторно и инструментално изследване на болния.
     Б) Плеврит – автоимунно възпаление на обвивката на белия дроб.
     Проявява се с тежест и/или остра, пробождаща болка при вдишване и издишване в едната и по-рядко в двете гръдни половини, задух, суха кашлица без храчки.
     Тези прояви също наподобяват и трябва да се отдиференцират от възпалителни плеврити вследствие вирусни или бактериални инфекции.
     И тук отговора може да даде само профилираният ревматолог след пълно клинично, лабораторно и инструментално изследване на болния.

5. Бъбречни прояви – развитие на т.нар. “лупусен нефрит”.
     Той е една от най-сериозните прояви на болестта.
     Характеризира се с поява на:
     - белтък в урината
     - еритроцити (червени кръвни клетки) в урината
     - отоци по лицето, по-рядко по краката
     - повишено кръвно налягане и
     - развитие на бъбречна недостатъчност в крайните етапи на болестта.
     При някои болни се налага бъбречна биопсия, за да се определи вида и степента на бъбречното увреждане и съответното лечение след това (инжектиране на бъбрека със специална игла, вземане на късче бъбречна тъкан, обработването и оцветяването й със специални разтвори и изследването й под микроскоп).

6. Неврологични прояви – неврити (възпаление на обвивката и по-рядко на самия нерв), рядко на гръбначния и главния мозък.
     Проявява се с тръпнене на и мравучкане по ръцете и краката, нарушена ориентация, главоболие, гърчове, психози.

7. Кръвни прояви:
     А) Анемия – намаление на червените кръвни клетки и хемоглобина.
     Клинически се изявява с лесна уморяемост, сърцебиене, бледи кожа и видими лигавици (устни, език, венци и т.н.).
     Б) Левкопения - намаление на белите кръвни клетки, Лимфопения - намаление на един от видовете бели кръвни клетки, които имат отношение към имунитета.
     Клинически се изразява с намалена устойчивост към вирусни и бактериални инфекции.
     Подобен риск съществува и при прилагането на кортикостероидите и имуносупресорите, които са основните лечебни средства на болестта, но има една специфична особеност, която болните трябва да знаят на всяка степен и да не се съпротивляват, а да изпълняват стриктно това лечение:
     СЛЕ в много по-голяма степен намалява устойчивостта на организма към вирусни и бактериални инфекции, отколкото посочените лекарства. Овладяването му чрез тях повишава устойчивостта на организма и възстановява в много голяма степен резервите и силите му да се бори с външни микробни въздействия и в крайна сметка намалява силно риска от развитие на съответните инфекции.
     В) По-рядко Тромбоцитопения - намаление на тромбоцитите, които имат отношение към кръвосъсирването.
     Клинически се изявява с кожни обриви при минимални травми и риск от кръвотечения.

8. Прояви от страна на корема и коремните органи.
     Клинически се проявяват с намаление на апетита, гадене, повръщане, тежест и болка в корема, изключително рядко със стомашни и чревни кръвоизливи, перфорация (спукване) на черво или стомах, перитонит.

9. Други прояви – увеличение на далака и лимфните възли, възпаление на очите, менструални нарушения и др.

 10. Психичните разстройства са придружаваща и незадължителна проява на СЛЕ. Най-често това са:
     - психическа напрегнатост
     - безпокойство
     - страх
     - главоболие
     - депресия
     - разстройство на паметта
     - намаление на концентрацията на вниманието
     - гърчове
     - съдови инфаркти
     - психози и др.
     Може да бъде израз на болестта вследствие възпалението на мозъчните съдове. Появяват се и при чувствителни и емоционално лабилни болни, при дълга продължителност на болестта и др.

Развитие на болестта
     Често болестта започва с:
     - повишение на температурата, с втрисане и изпотяване
     - отпадналост
     - лесна уморяемост
     - отслабване на тегло
     - нехарактерни мускулни и ставни болки
     - скованост
     - оток и подуване на малките стави на ръцете и/или на краката
     - кожни обриви, провокирани от слънчево облъчване
     - поява на афти по лигавиците на устата и половите органи
     - косопад и развива типичните симптоми бавно, в продължение на месеци.
     В редки случаи започва бързо и внезапно със същите симптоми и за кратко време оформя типичните белези на болестта.
     Мълниеносното протичане не е характерно за СЛЕ.
     Болестта има непрекъснат прогресиращ ход. Това налага непрекъснато лечение до края на живота при редовен клиничен и лабораторен контрол от ревматолог.
     Адекватното динамично променяно лечение според активността на болестта и състоянието на болния в различните етапи от развитието на лупуса е единственото условие за намаляване на болките и страданията, удължаване и подобряване на качеството на живота на болния.

Протичане и ход на заболяването
     Характерно за СЛЕ е хроничното протичане до края на живота.
     Леко изразените кожно-ставни форми обикновено не прогресират и не ангажират други вътрешни органи.
     Ангажирането на вътрешните органи утежнява хода на болестта и повишава риска от усложнения.
     Това налага редовно и непрекъснато лечение и стриктно проследяване на болния за ефекта от лечението и за поява на нежелани лекарствени реакции от профилиран ревматолог през няколко месеца и от общопрактикуващ лекар между прегледите при специалиста. В този случай рисковете за болния намаляват в много голяма степен.
    

Усложнения

1.Усложнения на болестта .
     Най-честите са инфекциите поради изтощаването и залежаването на тежко болните и намаление на защитните им сили, следвани от бъбречна недостатъчност,  много рядко белодробна и сърдечна недостатъчност.
     2.Усложнения вследствие на лечението.
     Най-чести са стомашно-чревните прояви - стомашен дискомфорт, болка, развитие на стомашна язва или язва на дванадесетопръстника, сравнително по-рядко стомашен кръвоизлив и перфорация (спукване) на язвата от приложението на НСПВС и някои променящи болестната активност препарати като циклофосфамид (ендоксан), имуран и др. Последната група лекарства може да промени някои лабораторни показатели (чернодробни ензими, бъбречни проби и др.), намаление на броя на някои кръвни клетки с развитие на анемия и т.н. при продължителна и некотролирана от ревматолог употреба.Хеморагичният цистит е едно от усложненията при лечение с Циклофосфамид.

Диагноза

Диагностицирането на СЛЕ е комплексно, резултат от комплексния характер на болестта. Това се отнася и за всяка друга болест. Включва:

I. Клинично изследване на болния с т.нар. физикални методи:

1.  Анамнеза (разпит на болния за характера и силата на оплакванията).
          2.  Обективно изследване на болния

II.  Параклинични изследвания

1. Лабораторни изследвания.Рутинно се изследват основните кръвни, бъбречни и чернодробни проби (пълна кръвна картина, СУЕ, урина, урея, креатинин, пикочна киселина, АСАТ, АЛАТ, билирубин и др.),както и Имунологични изследвания:

  • АНА (антинуклеарни антитела)
  • anti-dsDNA антитела (антитела срещу дезоксирибонуклеиновата киселина, която е основната съставна част на клетъчното ядро и основния носител на генетичната информация на индивида)
  • anti-Sm-антиген (наречен на името на пациента, при който е установен за първи път)
  • анти-фосфолипидни антитела – срещу различни фосфолипидни структури от мембраната на клетките (лупусен антикоагулант,антикардиолипин,фалшиво положителен тест за сифилис) и много други.

Това са т.нар. “органо-неспецифични антитела”, тъй като атакуват общи структури за различни тъкани и органи, като ДНК, РНК и др.
     Срещат се и т.нар. “органо-специфични антитела”, насочени срещу специфични структури на определени органи – бъбреци, бял дроб, сърце, щитовидна жлеза, надбъбречни жлези, стомах, черен дроб, кръвни клетки и др.
     На практика при болните могат да се установят всички възможни антитела. Поради това СЛЕ се определя като “витрина на антителата” в организма.

2.  От инструменталните диагностични методи при СЛЕ най-често се прилагат:
     А) Рентгенография на най-засегнатите стави, белия дроб и сърцето.
     Б) Ехография на вътрешните органи, най-често на коремните органи – бъбреци, черен дроб, жлъчни пътища и др.
     В) Скенер.
     Г) Ядрено-магнитен резонанс.

  • От хирургични диагностични методи при СЛЕ се използват:
    • бъбречна, кожна, мускулна, чернодробна или друг вид  биопсия при необходимост от прецизно определяне на вида и стадия на съответната увреда на дадения орган.Т.н. Лупус банд тест се провежда при кожна биопсия.
    • ставна пункция при наличие на възпаление на ставите със ставен излив и изследване на ставната течност под микроскоп и с химически реактиви за брой (обикновено около 1 000 клетки за кубичен милиметър) и диференциално броене на клетките (различните видове клетки) в единица обем, наличие на кристали и ревматоиден фактор и др.

Заб. Не препоръчвам на болните да диагностицират себе си или своите познати по цитираните критерии! Това изисква висока професионална квалификация и богат клиничен опит.

Лечение

1. Кортикостероиди системно, локално, като бридж- и пулс- терапия.
     Най-често прилаганите препарати са метилпреднизолон и преднизолон.
     При активен СЛЕ и ангажиране на вътрешните органи обикновено се започва с венозно инжектиране на 60-80 мг метилпреднизолон (по 1-1.5 мг/кг телесно тегло) в продължение на 30-40 дни според активността на болестта и ангажираните органи, след което дозата се намалява с около 10% на 10-тина дни до поддържаща доза от 1-3 таблетки дневно в продължение на месеци и години в зависимост от:

  • ефекта от лечението
  • състоянието на организма на болния
  • придружаващите заболявания и лечения
  • усложненията от болестта и
  • евентуални усложнения от лечението и много други специфични моменти, които са в компетенцията на лекуващия ревматолог.

Кортикостероидите много често се прилагат като пулс-терапия - по 1 000 мг в система венозно за ½ час в 3 последователни дни и след това по една система месечно в продължение на 10-12-14 месеца.
     След успешно проведен пулс лечението обикновено продължава с подържащата доза от 2-3 таблетки дневно, отново в зависимост от активността на болестта и състоянието на болния.
     Кортикостероидите са най-надеждното средство за трайно потискане на активността, забавяне на развитието и подобряване на прогнозата на болестта и за удължаване и подобряване на качеството на живота на болните.

2. Променящи болестната активност препарати:
     Най-често прилагани са резохин, циклофосфамид (ендоксан), по-рядко имуран, метотрексат, циклоспорин и др.:
     Резохин – 2 х 1 таблетка от 250 мг 20-30 дни и след това по 1 таблетка дневно минимум 6 месеца (и повече) при контрол на очните дъна от очен лекар през 2 месеца и клинично проследяване от ревматолог.
     Циклофосфамид (ендоксан) – като пулс-терапия: 1 000 мг венозно в продължение на ½ час на 1-ви, 15-ти, 30-ти ден и всеки месец след това и по-радко като подържащо лечение с 2-3 таблетки от 50 мг (по 1-1.5 мг/кг телесно тегло) при високо активен СЛЕ с изразени бъбречни и/или мозъчни и/или белодробни и/или сърдечни и/или съдови прояви.
     По-рядко се прилагат:
     Азатиоприн (имуран) – 2-3 таблетки дневно от 50 мг (по 1-1.5 мг/кг телесно тегло) като подържащо лечение след овладяване на активността на болестта.
     Метотрексат – 15 мг (6 таблетки от 2.5 мг, 3 таблетки от 5 мг или 1 ½ таблетка от 10 мг) седмично.

Биологично лечение:

Белимумаб (Бенлиста)-моноклонално антитяло срещу BLyS (Б-лимфоцитен стимулатор)-най-модерното лечение,което коренно променя хода на болестта.

3. Физиотерапия (при лупуса е с по-малко приложение в сравнение с артритите) и рехабилитация и ЛФК (лечебна физкултура).

4. Овладяване на болковите оплаквания от ОДА с НСПВС или СОХ2-инхибитори.

    • -   НСПВС:
    • диклофенак (диклофенак-дуо, волтарен, диклак, фелоран и др.) афламил ,пироксикам (фламексин) ,напроксен ,ибупрофен ,кетопрофен (профенид),дексофен
    • СОХ2-инхибитори:
    • нимезулид (аулин, нимезил, кокстрал, енетра и др.) ,мелоксикам (мовалис, мовикс),целекоксиб (целебрекс) ,еторикоксиб (аркоксия)
    • Никога не трябва да се приемат заедно два или повече препарати от тази група, а САМО ЕДИН ОТ ТЯХ, поради висок риск от стомашно-чревни нежелани лекарствени реакции!Не се съчетават НСПВС и СОХ2-инхибитор!
    • При силна болка могат да се комбинират с Парацетамол или Аналгин по 2-4 таблетки дневно за засилване на обезболяващия им ефект.
    • Профилактика на нежеланите стомашно-чревни ефекти с инхибитори на протонната помпа или Н2-инхибитори при по-продължителен прием на лекарствата (повече от 1-2 дни) - омепразол – 1 таблетка от 40 мг или фамотидин – 1 таблетка от 40 мг. сутрин 1/2 час преди закуска.

            Важен момент в лечението на болестта и профилактиката на нови пристъпи е:

    • ограничаването на излагането на болния на слънце. Затова те се съветват да носят през лятото бели шапки с широка периферия.
    • надеждна контрацепция, (но не с противозачатъчни лекарства, които предизвикват и/или обострят болестта!). Освен противозачатъчните средства бременността също обостря болестта и носи значителни рискове както за майката, така и за плода.

 Прогноза

Не е възможно пълно излекуване от СЛЕ.
     Своевременното лечение забавя развитието на болестта, облекчава болния и намалява риска от усложнения.
     Не съществува непосредствена опасност за живота.
     При отказ от лечение значително се повишава рискът от съкращаване на продължителността на живота поради инфекции, усложнения и др. вследствие изтощаването, залежаването и намалението на защитните сили на болните.
     Болестта се обостря и болните се влошават от:
     1. Слънчево облъчване
     2. Бременност
     3. Приемане на контрацептивни препарати
     4. Някои антибиотици (предимно от пеницилиновата група)
     5. Някои други лекарства (антидепресанти, сулфонамиди, бета-блокери и др.). 
     Много важно е тези рискови фактори за обостряне на болестта да се избягват максимално!
     Въпреки значителният риск за плода и майката по време на бременността при стриктно следене от ревматолог и гинеколог на бременната жена, болна от СЛЕ, адекватно лечение с кортикостероидни препарати до 20 мг метилпреднизолон дневно е възможно износване на бременността и раждане на нормално дете без сериозни усложнения за майката. Нашата ревматологична практика го е доказала многократно – значителен е броят на децата, родени от жени, болни от СЛЕ, контролирани и наблюдавани от лекари от Клиниката по ревматология, към която работя и аз. Въпреки това на всички жени, болни от СЛЕ, рисковете от евентуална бременност се разясняват подробно и болните се съветват да не забременяват. Окончателното решение за забременяване и за износване на бременността принадлежи и може да се вземе само от жената, само тя може да поеме риска за себе си и за бъдещото си дете, т.е. лекарят съветва, а болната решава.

 

 

Автор: Професор Златимир Коларов д.м.н.    

Creative Commons License
Произведението ползва условията на Криейтив Комънс лиценз.  |  Условия за ползване  I  За автора  I  Реклама  I  Сътрудници  I  Контакти