Практическа медицина - проверено в практиката!
Начало АГ Алергология Имунизации Гастроентерология Дермовенерология Диететика Ендокринология Инфектология Кардиология Неврология Нефрология Ортопедия Офталмология Паразитология Педиатрия Психиатрия Пулмология Ревматология Артроза Лупус еритематозус Подагра Ревматизъм Спешна помощ УНГ Урология Фармакология Хематология Хирургия







Ревматизъм

Ревматизъм Автор: Проф. Златимир Коларов

Разпостра нение I Причини I Симптоми I Изследвания I Лечение

Ревматизъм (лат.- rheumatismus, англ.- rheumatism), наричан още Остра ревматична треска, Ревматизмус верус или болест на Буйо-Сокольский е остро възпалително ставно заболяване, засягащо младежи в пубертета, по-често момичетата, възникващо 2-4 седмици след гърлена инфекция с бактерия бета-хемолитичен стрептокок от група “А”.

В началото на 19-ти век честотата на ревматизмът е била много висока. Категорично може да се каже, че ревматизмът е отнел много хиляди животи поради сериозните неврологични и необратимите сърдечни усложнения на болестта.
С подобряването на условията на живота и въвеждането на пеницилиновото лечение и профилактика на стрептококовите ангини и инфекции болестта рязко намалява до такава степен, че сега се среща изключително рядко и студентите по медицина се запознават с нея от учебниците, а не от практиката и директния контакт с болния.

Засяга предимно младежи в пубертета, по-често момичетата, в сравнение с момчетата.
Артритът се появява в пубертета и отзвучава напълно и завинаги, а сърдечните промени се появяват в пубертета и прогресират с развитие на сърдечни клапни сърдечни пороци в зрялата възраст.
ревматизмът се развива след инфекция с бактерия “бета-хемолитичен стрептокок от група “А”. Той причинява тежки стрептококови ангини,фарингити или синуити, няколко седмици след които се развиват другите прояви на болестта от страна на ставите, сърцето, мозъка и кожата.
Лошите социални и битови условия намаляват защитните сили на организма и благоприятстват разпространението и развитието на стрептококовите инфекции.
По въздушно-капков път при контакт с инфектиран или болен стрептококът попада в дихателните пътища и предизвиква тежка ангина.
Организмът синтезира антитела, наречени антистрептолизинови антитела (АСТ-антистрептолизинов титър), за да се пребори с инфекцията.
Поради структурното сходство между външната обвивка на стрептокока и съединителната тъкан на ставите, вътрешната обвивка на сърцето и кръвоносните съдове, антителата освен бактерия увреждат и собствените тъкани и органи. Поради това проявите от тези органи се появяват 2-4 седмици след гърлената инфекция. Това е времето, за което се синтезират антистрептококовите антитела.
Структурното сходство между стрептокока и някои човешки тъкани сполучливо е определена като “антигенна или тъканна мимикрия”. В този етап от болестта инфекциозният причинител не се установява в посочените тъкани, т.е. инфекцията е в гърлото, а реакцията е в ставата. Това определя ревматизмът като типичен представител на групата на реактивните артрити.
Описаните имунни процеси се развиват при генетично предразположени лица да реагират с бурна реакция на стрептококовата инфекция, за разлика от други, при които тази реакция е нормално активна, елиминира стрептокока от организма и не води до ревматизъм.
От 0.5 до 3% от стрептококите са ревматогенни, т.е. водят до развитие на ревматизмът, останалите 97-99.5% са “безобидни” и неопасни. Това е причината АСТ да не е показател за активен ревматичен процес при липсата на клиника (симптоми) на РА – възможно е да се касае за инфектиране от неревматогенен вид стрептокок.
Подагра


Личен сайт на Проф. Коларов 1.Начални симптоми:

Болестта се предшества в продължение на 2-4 седмици от стрептококова ангина - висока температура над 38.0 С, гърлобол, малиново черевматизмътено гърло и увеличени шийни лимфни възли, увредено общо състояние с отпадналост и лесна уморяемост, повишена потливост.
При лабораторното изследване на болните се установява ускорена СУЕ.
По описаните симптоми и промени на лабораторните показатели не може да се постави със сигурност диагнозата ревматизмът. Поставя се при появата на

2.Основните симптоми на болестта. Това са:

А/ Асиметричен местещ се от става в става артрит на големите стави на ръцете и краката, отзвучаващ напълно и без остатъчни промени и деформации в рамките на 4-6 седмици.
Най-често се засягат коленните, глезенните, лакетните и гривнените стави асиметрично.
Ставите са отекли, зачеревматизмътени, затоплени, болезнени, сковани.
Артритът се определя като “скачащ” от става в става – отзвучава в една и се появява в друга става и т.н.
След въвеждането на пеницилиновото лечение и профилактика на инфектираните и болните от стрептококови инфекции тази форма на болестта изгуби типичния си облик – ангините протичат по-незабележимо, без сериозно увреждане на общото състояние на болното дете, вместо полиартрит (засягане на голям брой стави) често се срещат моно- или олигоартрити (засягане на една или няколко – от 1 до 4 стави) с вяло и нахарактерно протичане и неясна картина на възпалителен процес и т.н.
Възпаление на сърцето-Ревмокардит Б/ Вторият и много съществен симптом на ревматизмът е Ревмокардитът (възпаление на сърцето). Възможно е да се засегне:
-перикарда (външната обвивка на сърцето)
-миокарда (сърдечния мускул) и
-ендокарда (вътрешната обвивка на сърцето).
Последният обвива сърдечните клапи и ги предпазва от травмирането при преминаването на кръвта през тях. При възпалението му те набъбват, в следващите етапи се свиват, деформират и оформят различните клапни пороци, които затрудняват пълненето или изпразването на сърцето с кръв.
Най-чест порок е стенозата (стеснение) на митралната клапа, следван от инсуфициенцията й (непълноценното й затваряне), след това същите пороци на аортната и много рядко на другите сърдечни клапи.
Характерна особеност на ревматизмът е, че инсуфициенцията се оформя в края на ревматичния пристъп и повече не прогресира, а стенозата 5-10-15 години след пристъпа и постепенно прогресира.
В късните етапи на болестта сърдечните пороци водят до сърдечна недостатъчност с всички нежелани последствия за болния.
Възпалението на сърдечния мускул предизвиква смущения на сърдечния ритъм – забързване, забавяне или изчезване на нормалната регулярност на пулса. Усещат се от болните като “прескачане, спиране, забързване или обръщане на сърцето” и т.н. Тези прояви трябва да се изяснят, лекуват и проследят и от кардиолог.
Възпалението на перикарда (външната обвивка на сърцето) може да причини тежест и болка в сърдечната област. Среща се при 5-10% от болните.
В/ Третият и също много съществен симптом на ревматизмът е Хорея минор (Хорея на Сиденхайм).
Представлява късна неврологична проява на острия ревматичен пристъп.
Появява се седмици или месеци след стрептококовата инфекция, когато другите симптоми на ревматизмът постепенно стихват.
Израз е на мозъчен васкулит (възпаление на мозъчните кръвоносни съдове) или на ревматични възли в мозъчната тъкан.
Засяга 5-10% от болните, предимно момичета на възраст от 6 до 15 години.
Може да бъде самостоятелен симптом или да се асоциира с други прояви на болестта – сърдечни, ставни, кожни и т.н.
Характеризира се с променливо настроение, отпадналост, безпричинна раздразнителност.
По-късно се развиват типичните белези – разхвърляни, некоординирани и неволеви движения на ръцете, краката и лицето, включително тикове, гримаси. Тези прояви са двустранни, засилват се при психическо вълнение и изчезват по време на сън.
При своевременно диагностициране и лечение отзвучават напълно за 1-2 месеца. За целта е нужно редовно проследяване на болните деца от ревматолог и невролог.
Г/ Четвъртата проява на ревматизмът са Ревматичните възли.
Представляват плътни, кръгли, неболезнени подкожни уплътнения с диаметър от няколко милиметра до 1-2 см около залавните места на сухожилията и над костните повърхности по външната повърхност на лакетните стави и предмишниците, коленете, глезените и тила.
Установяват се при 3-5% от болните, предимно при продължителен активен кардит (общо възпаление на сърцето).
Изчезват напълно без остатъчни промени 1-2 месеца след острия ревматичен пристъп.
Д Еритема маргинатум / Петата проява на ревматизмът е Еритема маргинатум – пръстеновидни розови, несърбящи и изчезващи при натиск обриви с блед център и размери няколко см по тялото и крайниците, без лицето.
Появяват се при 1-2% от болните, най-често в разгара на ревматичния пристъп.
Израз са на кожен васкулит (възпалението на подкожните кръвоносни съдове).
Изчезват бързо и напълно в рамките на пристъпа.
Е/ Много рядко при ревматизмът се засягат други вътрешни органи:
-бял дроб с развитие на пневмония или плеврит (възпаление на белодробната обвивка)
-бъбреците (гломерулонефрит)
-кръвоносните съдове в коремната кухина и др.
Своевременното диагностициране, лечение и профилактика на стрептококовите инфекции значително намалява тези нетипични прояви на болестта.

3.Развитие на болестта.
ревматизмът започва с гърлена стрептококова инфекция.
От 2 до 4 седмици след нея се развиват типичните прояви на болестта – кардит, хорея минор, ревматичните възли, евентуално кожните ануларни обриви и т.н.
Все по-често се срещат т.нар. нетипични, субклинични форми на болестта – с леко изразени и неясни симптоми.
Поставянето на правилната диагноза в тези случаи е много важно, тъй като болестта се развива и може да причини сериозни сърдечни поражения.
Възможно е пълно излекуване без остатъчни прояви. За целта е нужен редовен контакт между болния и лекуващите ревматолог и кардиолог.

4.Изход от заболяването.
Ставният пристъп отзвучава в детските години, а сърдечните оплаквания се изявяват в средната и напредналата възраст.
При забавено диагностициране и лечение рискът от сърдечни усложнения нараства многократно.
Част от сърдечните прояви, свързани с инсуфициенция (непълноценно затваряне) на определена клапа или клапи се изявяват в края на ставния пристъп, а на клапна стеноза (стеснение) – 5-10-15 години след пъревматизмътия ставен пристъп.
При своевременно диагностициране и адекватно лечение с пеницилинови антибиотици болните оздравяват напълно в рамките на месец без остатъчни сърдечни проблеми. Наложителна е продължителна пеницилинова профилактика няколко години след тежък пъревматизмъти ревматичен пристъп.

Диагностицирането на ревматизмът е комплексно, резултат от комплексния характер на болестта. Това се отнася и за всяка друга болест. Включва:

Личен сайт на Проф. Коларов 1.Клинично изследване на болния с т.нар. физикални методи:
А/ Анамнеза (разпит на болния за характера и силата на оплакванията).
Б/ Обективно изследване на болния:

 2.Параклинични изследвания.
А/.От лабораторни изследвания най-често срещаните отклонения при РА са:
-лекостепенна анемия-намален хемоглобин.
-ускорена СУЕ – обикновено 40-60-80 мм/час (показател за активен възпалителен процес)
-повишен С-реактивен протеин (показател за активен възпалителен процес)
-повишение и олевяване на левкоцитите (показател за бактериален възпалителен процес)
-положителен АСТ – показател е за ревматизъм само при клиника за предхождаща стрептококова ангина и изолиране на причинителя от гърлото на болния с посявка!
Б/.Съществена при ревматизмът е бактериологичната диагноза – вземане на гърлен секрет, доказване на наличие на бета-хемолитичен стрептокок от група “А” и определяне чувствителността му към различни антибиотици
В/.От инструменталните диагностични методи най-показателни при ревматизмът са ЕКГ (електрокардиографията) и  ехокардиографията за определяне на сърдечния ритъм, състоянието и функцията на сърдечните структури и на сърцето като цяло. Поради бързопреходността на артрита много рядко се налага рентгенография на възпалените стави.

Внимание! Не препоръчвам на болните да диагностицират себе си или своите познати по цитираните критерии! Това изисква висока професионална квалификация и богат клиничен опит.

Лечение на стрептококовата  инфекция с  Пеницилин

Ограничаване на физическата активност, режим на легло по време на острия ревматичен пристъп за предпазване от сърдечни усложнения. Лечение на стрептококовата инфекция с  Пеницилин – 1 200 000 – 1 500 000 Е дневно в продължение на 15 дни. При алергия към пеницилин се прилага еритромицин или друг антибиотик по резултатите от гърления секрет.
Повлияване на възпалението, болката и сковаността със НСПВС (нестероидни противовъзпалителни средства).
  До преди двадесетина години аспиринът в големи дози беше основен препарат при лечението на ревматизмът. Сега с успех се прилагат други НСПВС.

Обичайно се предписва диклофенак (диклофенак-дуо, волтарен, диклак, фелоран и др.) –  2-3 х 2 таблетки от 25 мг или 2-3 х 1 таблетка от 50 мг или 1 таблетка от 100 мг (или 1-2 х 1 ампула от 75 мг мускулно за 5-6 дни при силни болки) , максимална дневна доза 150 мг

Кортикостероиди системно в продължение на няколко месеца след отзвучаване на пристъпа. Те намаляват многократно риска от развитие на сърдечни клапни пороци :
    Метилпреднизолон или преднизолон – 40-60 мг дневно в продължение на 3-4 седмици, намаляване бавно с 10% от предходната доза на десетина дни до 5 мг дневно в продължение на 3-4 месеца.

При ревматизмът хирургичните методи се прилагат при оформени сърдечни клапни пороци - протезиране на съответната клапа с биологична или механична клапна протеза.

Прогноза.
Своевременното антибиотично лечение излекува болния напълно без остатъчни прояви и риск от усложнения и инвалидизиране.
По време на острия ревматичен пристъп не съществува непосредствена опасност за живота.
При отказ или забавяне на лечението значително се повишава рискът от развитие на необратими сърдечни клапни пороци, сърдечна недостатъчност и поради това инвалидизиране на болния.
Болният трябва да бъде непрекъснато под контрол на профилиран ревматолог и кардиолог. В този случай рискът да му се случи всичко неприятно, описано по-горе, е минимален, а и да се случи – шансът да му се помогне е голям.

Подагра

Автор: Професор Златимир Коларов д.м.н.