Подагра

Ставата в основата на палеца на стъпалото е най-честата първична локализация на подагрозната кризаПроф. Коларов Причини  I  Разпостранение  I  Симптоми  I   Изследвания  I  Лечение

Подагра (лат.-podagra,англ.-gout) е микрокристална артропатия (ставно заболяване) с кризисно протичане - появява се внезапно и отзвучава напълно в рамките на дни. Характеризира се с отичане, подуване, затопляне, зачервяване и оболяване по-силно през нощта на една и по-рядко на две или повече стави след консумиране на алкохол и месо от млади животни, вътрешности (бъбреци, черен дроб, чревца) и други месни и рибни деликатеси.
     Най-често се засяга ставата на палеца на стъпалото, по-рядко коленните, лакетните, гривнените и малките стави на ръцете.
     Дължи се на отлагане на кристали от пикочна киселина във и около ставата и възпаление на вътре- и околоставните меки тъкани.
     След овладяване на кризата ставните оплаквания изчезват без остатъчни тъканни промени.

Причини,механизъм на възникване и основни характеристики на болестта

    • Думата подагра произлиза от гръцката дума “подос” – крак и “агра” – капан или жертва. С нея се означава типичната криза на палеца. С гонагра се означава криза, която засяга коляното (“гонос” на гръцки означава коляно), с омагра – криза на рамото (“омос” означава рамо).
    • Диагнозата подагра е популярна в България и Русия. В Западна Европа се е наложила диагнозата “гaут” на английски, “гут” на френски, “гота” на италиански и т.н. Тя произлиза от латинската дума “гута”, която означава капка и отразява някои отминали схващания за същността на болестта - в продължение на дълго време лекарите са обяснявали появата й със стичане на токсично вещество “капка по капка” от тялото към палеца на крака.С диагнозата подагра сега западните автори означават ставните кризи само на краката, а с горните понятия всички други прояви на болестта. С подагрозен или урикозен артрит се означава засягането на голям брой стави с остатъчни ставни промени и деформации.
    • Подагрозната криза се дължи на отлагане на кристали от пикочна киселина в ставите на болните под въздействието на различни провокиращи моменти – преяждане с месо от млади животни, вътрешности (черен дроб, бъбреци, чревца) и други месни и рибни деликатеси и приемане на алкохол, физическо усилие с обилно изпотяване, гореща баня, продължително гладуване, в някои случаи психически стрес и др.
    • Кристали пикочна киселина Преяждането и препиването повишават рязко нивото на пикочната киселина в кръвта. Част от нея изкристализира в ставите. За да се очисти от отложените пикочни кристали, организмът включва защитните си сили – към мястото на отлагането им се струпват т.нар. фагиращи “очистващи, смилащи” клетки, които ги поглъщат, за да ги смелят с вътреклетъчните си ензими. Поради острите си и груби ръбове кристалите пробождат клетките като стрели и ги убиват. Вместо да смелят кристалите, ензимите от вътрешността им се изливат в ставното пространство и възпаляват вътреставните, в последствие и околоставните тъкани и структури. След естественото разтапяне на кристалите и намаляване на активността на смилащите ензими на загиналите фагиращи клетки, ставната криза постепенно отзвучава.
    • Нормалните стойности на пикочната киселина в кръвта на здравите мъже е до 420 мкМол/л, а при жените до 360 мкМол/л. Стойности над тях се определят като хиперурикемия.
    • Хиперурикемията (повишението на пикочната киселина в кръвта) не е подагра, ако няма данни за подагрозна криза в миналото или сега, т.е. тя не е болест сама за себе си, а лабораторен резултат, който не предизвиква ставна криза, но е рисков фактор за нейната поява.
    • Хиперурикемията без ставна криза не налага противовъзпалително лечение, а да се установи причината за повишението на пикочната киселина и при трайно високи стойности – лечение с лекарства, които намаляват синтеза или повишават излъчването й с урината в зависимост от съхранеността на бъбречната функция.
    • Хората с хиперурикемия трябва да бъдат изследвани подробно и проследени стриктно в следващите години за развитието евентуално и на подагра (описаната вече типична ставна криза), като има вероятност това никога да не се случи.
    • Характерна особеност на метаболизма на пикочната киселина е, че концентрацията й в кръвта може да се повиши много бързо над горните нормални граници и много бързо да спадне и достигне нормалните равнища в рамките на часове в зависимост от диетата, приетите течности и други фактори.
      • Това е една от причините за нормалните стойности на пикочната киселина при някои болни след развита ставна криза – тя е изкристализирала в ставата и равнището й в кръвта намалява.
      • При повечето болни равнището й в кръвта е повишено.
    • Пикочната киселина (хиперурикемията) има няколко отрицателни и няколко положителни ефекти:

А/ Отрицателни ефекти:

    • причинява подагра (ставни кризи), които травмират и измъчват болните
    • повишава риска от развитие на уратни камъни в бъбреците и
    • повишава нивото на мазнините и кръвната захар в кръвта, от там и риска от развитие на атеросклероза с исхемична болест на сърцето и мозъка.

Б/ Положителни ефекти:

    • предпазва болния от инфекции – пикочната киселина потиска развитието на инфекзиозните причинители (бактерии, вируси и гъбички). Затова при инфекции пием аспирин, който е ацетилсалицилова киселина.
    • предпазва болния от развитие на рак и други тумори – високата киселинност потиска раковите клетки и не им дава възможност да се развиват и делят.
    • Личен сайт на Проф. Коларовпикочната киселина има кофеино-подобен ефект върху мозъчните клетки. На това се дължи забелязаният още от Хипократ факт, че болните с подагра, т.е. с хипеурикемия, са по-умни, интелигентни, дейни, енергични, находчиви, асоциативни и в крайна сметка по-реализирани в професионален и социален аспект от повечето здрави, т.е. подагриците са лидери, печеливши хора. Това са артисти, поети, писатели, музиканти, политици, царе, крале и т.н. Често казвам на болните, че подагрикът като се събуди сутрин, все едно че е изпил едно или две кафета и се втурва в живота да се труди, бори и реализира. Докато повечето хора около него се чудят как да започнат дадена дейност, той вече я е преполовил и гледа напред за следващото предизвикателство – човек, за които народът казва “залудо работи, залудо не стои”. Това е причината болестта да се среща по-често при царете – да си цар се изисква силна воля и лидерска настройка, за да вземеш властта и най-вече да я задържиш, което винаги е по-трудно, а не само добър апетит, с който най-често се обяснява подаграта при тях. Ако царят само яде и пие – шегувам се аз – болярите зад него бдят. При най-малкото разсейване ще му вземат и трапезата, и короната, и главата, и царицата. За да задържи властта, царят трябва да е силна и дейна личност. С други думи хиперурикемията е част от физиологичната настройка на силния, реализирания мъж и лидер.

Разпостранение

    • Честотата, с която се срещат хиперурикемията (повишеното равнище на пикочната киселина в кръвта) и подаграта е различна.
    • Хиперурикемията се установява при 10-20% от мъжете и в голямата част от случаите не причинява типичните ставни кризи, но е рисков фактор за тяхната поява.
    • Част от здравите с хуперурикемия по-късно в живота си развиват подагра.
    • Както вече отбелязах подаграта е хиперурикемия с типична ставна криза поне един път в живота.
    • От подагра боледува от 0.5 до 2% от населението на земята. За България това прави около  50-150 хил. болни.
    • Среща се при всички раси и във всички части на света с известна разлика в честотата и остротата на болестните изяви при различните популации и в различните региони. Честотата при филипинците и новозенландците достига до 10%.
    • Причината за различната честота са различните вътрешни (генетични - предразполагащи) и външни фактори като начин на живот, хранене, професия, социален стрес или съчетание между тях при различните етнически, расови и социални групи.
    • Мъжете боледуват 6-20 пъти по-често от жените.
    • Болестта най-често се появява във възрастта около 50 год.
    • Макар и с по-малка честота може да се появи и във всяка друга възраст, вкл. и в детската (при едно вродено заболяване - синдром на Lesch-Nyhan).

Симптоми,ред,начин на поява и степен на изява

Клинически подаграта се характеризира с четири стадия в протичането:

  • Асимптоматична хиперурикемия,
  • Остър подагрозен артрит (пристъп, криза),
  • Междупристъпен период и
  • Хронична подагра с тофи.

Асимптоматична хиперурикемия без ставна криза и бъбречно заболяване. Както вече казах, асимптоматичната хиперурикемия не е подагра, а рисков фактор за развитие на подагрозна криза.
        Рискът от развие на подагра е пропорционален на нивото на пикочната киселина в кръвта – той е толкова по-висок, колкото по-висока е концентрацията й в кръвта.
        Острият подагрозен пристъп може да се развие години след установяването на хиперурикемията или изобщо да не се развие до края на живота на човека. Това зависи в голяма степен от неговото поведение – дали спазва препоръчаните в тези случаи диетични профилактични мерки.

подаграОстър подагрозен артрит (пристъп, криза) – провокира се от всяко нещо, което нарушава обичайния режим на болния – физическа и умствена преумора, травми на тъканите и ставите, предимно на краката (стъпване на криво, неудобни обувки и др.), инфекции (простуда, грип, ангина). Обикновено кризата се появява във втората половина на нощта (по “петляно време”, по образните сравнения на старите автори, описали различни характеристики на болестта), най-често след приятно прекарана вечер с алкохол, мезета и деликатеси (като “божие наказание за разгула” от отминалата вечер).
        Болният се събужда от силна болка, най-често в палеца на крака или по външната или вътрешната страна на стъпалото, по-рядко в глезенната, много рядко колянната става и изключително рядко лактите, дланите и пръстите на ръцете със затопляне, подуване и зачервяване на тъканите около болезненото място.
        Пръстът може да е леко зачервен или да е мораво син с опъната лъскава, като че ли изтънена кожа, стъпалото – ярко червено и подуто.
        Болката е с пулсиращ характер, усилва се дори при леко докосване на пръста или стъпалото, болният не може да търпи чаршафа върху крака си.
        При някои болни температурата може да се повиши до 37.2-37.3 С, да се появи болка между плешките. Тези оплаквания изчезват с овладяването на ставните оплаквания.
        Обикновено кризата отзвучава за 3 до 10 дни.
        При своевременно лечение кризата може да се прекъсне още в началото – буквално в първите три-четири часа. За целта е нужно болният да се консултира своевременно с ревматолог.
        При най-тежките кризи могат да остане лека болезненост и дискомфорт в и около атакуваната става в продължение на месец.
        Възможно е кризата да се повтори след месец или година. Това зависи в най-голяма степен от поведението на болния в ежедневието – дали спазва препоръките на ревматолога относно диетата и режима.
        Често при първата криза болните идват на преглед силно притеснени. Както вече казах, обикновено те са енергични, делови и силни личности. Мисълта, че не е възможно пълно излекуване от болестта ги потиска много, понякога задълго. Чувствата им се засилват от усещането, че са здрави и работоспособни и от мисълта, че няма да могат да изпълнят набелязаните планове, задълженията си и т.н. В тези случаи им подчертавам положителните ефекти на пикочната киселина и фактът, че болестта не съкращава продължителността и не уврежда трайно качеството на живота - на практика подагриците са болни по време на кризата. В извънкризисния период са напълно здрави и работоспособни.

        Междупристъпен период-
Между кризите болните са напълно здрави и работоспособни. 

Тофи по пръстите на ръцетеХронична подагра с тофи – обикновено се развива десетина години след първата подагрозна криза.
        Тофите се разполагат по вътрешната страна на ушната мида, в основата на палеца на крака, по гърба на ходилото, петата или Ахиловото сухожилие, около малките стави на ръцете, лактите, по външната повърхност на предмишницата и др.
        Големината им е от главичка на топлийка до орех. 
        Първоначално тофите са меки, но постепенно се втърдяват поради разрастване на съединителна тъкан в тях.
        Сравнително рядко някоя тофа може да се пробие, да се инфектира и дълго време през отвора да изтича кръвениста или мътна гноевидна течност.
        При много високи стойности на пикочната киселина, чести тежки и продължителни подагрозни кризи и отказ от лечение е възможно да се развие “подагрозен артрит” – деформиране на ставите като при ревматоидния артрит с оформяне на кисти и ерозии в костта.

Придружаващи прояви и състояния при подаграта – често подаграта се съчетава с:
        - уратни камъни в бъбреците (от пикочна киселина), които могат да доведат “калкулозен пиелонефрит” (възпаление на бъбрека от механичното съприкосновение с камъка), поява на кръв и белтък в урината и т.н.
        - с наднормено тегло
        - повишение на кръвното налягане
        - на мазните в кръвта (холестерол и неговите фракции, триглицериди)
        - повишение на кръвната захар.

Изследвания

Като на всяка друга болест диагностицирането на подаграта е комплексно, резултат от комплексния характер на болестта. Включва:
        1.Анамнеза (разпит на болния за характера и силата на оплакванията).
        2.Обективно изследване (преглед) на болния.
       ; 3.Параклинични  изследвания:

    • От лабораторни изследвания най-често срещаните отклонения при подаграта са:
    • Пикочна киселина над 420 мкМол/л за мъжете и над 360 мкМол/л за жените.Възможно е равнището на пикочната киселина да е нормално непосредствено след настъпилата криза, тъй като пикочната киселина се е „отложила” в ставата и е спаднала в кръвта. За да се задържи дълго време над горна граница на нормата е нужно още по-високо кръвно равнище преди кризата.
    • умерено ускорена СУЕ – обикновено до 40, рядко до 60 мм/час (показател за активен възпалителен процес).
    • повишение на кръвната захар и мастите в кръвта (холестерола и неговите фракции, триглицеридите)
    • киселинно рН на урината (под 5)
    • С оглед определяне вида на подаграта (първична или вторична метобалитна или първична или вторична бъбречна) и на лечението съответно, много важно е функционалното изследване на бъбречната функция при болните – паралелно изследване на пикочната киселина и креатинина в кръвта и отделената урина за 24 часа. Това са така наречените клирънси, съответно на пикочната киселина и на креатинина. Дават много ценна информация за функцията на бъбрека – дали задържа съответното вещество и не го излъчва с урината и нивото му в кръвта се повишава или нормално функционира.
    • Креатининовият клирънс дава представа за цялостната бъбречна функция
    • клирънсът на пикочната киселина – представа за очистващата функция на бъбреците само на пикочната киселина.
      ерозии от тофи
    • От инструменталните диагностични методи най-показателна при подаграта е рентгенографията на засегнатите стави - най-често на стъпалата.
    • От другите инструментални методи при подаграта се използва широко ехографията на болезнените стави,както и на бъбреците за установяване на бъбречни камъни.
    • От хирургичните диагностични методи при подаграта се използва ставната пункция, най-често на колянната става и изследване на ставната течност под микроскоп и с химически реактиви за брой и диференциално броене на клетките (различните видове клетки) в единица обем, наличие на кристали от пикочна киселина и др. Кристалите са абсолютно доказателство, че се касае за подагра, а не за друга ревматична болест. Същото изследване може да се направи и от тофа от ухото след пробождането й със стерилна инжекционна игла, натриване на течността от нея върху предметно стъкло и разглеждането му под микроскоп.

Диференциална диагноза - други болести със сходна клинична картина
        Други ревматични болести, протичащи с моно- (засягане на една) или олигоартрит (засягане на 2-4 стави) са:

  • Реактивният артрит – синдромът на Райтер.
  • Активираната остеоартроза – възпаление на ставата от налични шипове.
  • Началния стадий на други възпалителни ставни болести – ревматоиден артрит, псориатичен артрит и др.

Лечение

Личен сайт на Проф. Коларов Различава се:

  • Лечение на ставната криза
  • Намаляване на риска от поява на нова криза и
  • Лечение на хиперурикемията

Ще ги разгледам поотделно:
        І. Лечение на ставната криза – осъществява се със следните основни средства:

  1. Колхицин.
    • Приема се 2х1 таблетка от 0.5 мг до спиране на кризата.
  2. СОХ2-инхибитор или НСПВС:
    • СОХ2 (циклооксигеназа 2) - инхибитор - еторикоксиб (аркоксия) – 1 таблетка от 60, 90 или 120 мг, максимална дневна доза 120 мг.Често след първата приета таблета болката бързо изчезва!
    • НСПВС (нестероиднo противовъзпалителнo средствo) Най използваният от всички медикаменти от тази група е диклофенак (диклофенак-дуо, волтарен, диклак, фелоран и др.) –  2 х 1 таблетка от 75 мг или 1 таблетка от 100 мг (или 1-2 х 1 ампула от 75 мг мускулно за 5-6 дни при силни болки) , максимална дневна доза 150 мг
    • Никога не трябва да се приемат заедно два или повече препарати от тази група, а САМО ЕДИН ОТ ТЯХ, поради висок риск от стомашно-чревни нежелани лекарствени реакции!Не се съчетават НСПВС и СОХ2-инхибитор!
    • При силна болка могат да се комбинират с Парацетамол или Аналгин по 2-4 таблетки дневно за засилване на обезболяващия им ефект.
    • Профилактика на нежеланите стомашно-чревни ефекти с инхибитори на протонната помпа или Н2-инхибитори при по-продължителен прием на лекарствата (повече от 1-2 дни) - омепразол – 1 таблетка от 40 мг или фамотидин – 1 таблетка от 40 мг. сутрин 1/2 час преди закуска.
  3. Алкализатори- (лекарства, неутрализиращи пикочната киселина в кръвта) – базика,солуран, уралит и др. Представляват бели гранули за разтваряне с вода. Болният от подагра трябва да се стреми да достигне киселинност на урината между 6 и 7.
     
  4. Разтриване на ставата с лед– по 5-7 минути 2-3 пъти на ден.
    • За целта болният поставя молив или дървена пръчица в пластмасова чашка с вода в камерата на хладилника за няколко часа, докато водата замръзне на края на молива и стане като “сладолед на клечка” (ако чашата е стъклена ще се счупи от леда!). След това полива чашата с топла вода, за да я отдели от леда и обтрива оболената и подута става няколко пъти дневно по 6-7 минути, не повече. Ледът отнема топлината и силно намалява проявите на възпалението. Няколко процента от хората не понасят леда поради повишена чувствителност или алергия към студови въздействия. В тези случаи не е желателно болният да прилага студ върху ставите под каквато и да е форма.

ІІ. Лечение на хиперурикемията – урикоинхибитори ( уриколитици-намаляващи концентрацията на пикочната киселина в кръвта чрез потискане на синтеза й ) или урикоелиминатори (урикозурици-намаляващи концентрацията на пикочната киселина в кръвта чрез повишение на излъчването й с урината):

  • Урикоинхибитори
    1. Алопуринол (милурит, зилорик, цилорик) – потискат синтеза на пикочната киселина, но в тъканите се натрупва голямо количество от прекурсорите (предхождащите съединения, които се свързват помежду си и се получава пикочната киселина), т.е. тъканите стават “депо” за прекурсори, които в един момент въпреки защитата на съответния препарат могат да се свържат помежду си и да повишат равнището на пикочната киселина в тъканите за дълго време.
      Не се дават по време на криза Прилагат се в извънкризисен период при нарушена бъбречна функция.
      Таблетките са от 100 и 300 мг. Терапевтичната доза е 300 мг дневно.

    2. Фебуксостат (Аденурик)-най-ефективното лечение на хиперурикемията.Приема се по 1 таблетка на ден от 80 или 120мг.
  • Урикоелиминатори (бензбромарон - дезурик) – повишава излъчването на пикочната киселина с урината и поради това този препарат има “физиологично действие” спрямо пикочната киселина.
    Дава се при запазена бъбречна функция.
    Таблетките са от 100 мг. Терапевтичната доза е 50-100 мг дневно (1/2 - 1 таблетка дневно).
    Урикозуриците трябва да се приемат само след консултация с ревматолог и пълно и подборно изследване на бъбреците и бъбречната функция! 

  • ІІІ. Намаляване на риска от поява на нова криза.

    • ДиетаСпазване на ДИЕТА –  ограничаване на приемането на вътрешности (черен дроб, бъбреци, далак, чревца ), месо от млади животни (агнешко и телешко) и тлъсти риби. Пиенето на алкохол, включително и бира, повишава риска от подагрозна криза. С по-малък, но все пак с известен риск е приемането 3 пъти в седмицата до 60-70 гр дневно на месо от възрастни животни (овнешко и говеждо), животински мазнини, сухи риби, узрели варива (фасул, леща, грах), спанак, сини сливи и сини патладжани. Въпреки че яйцата не съдържат пурини, с тях не трябва да се прекалява. Без риск от подагрозна криза са тестените храни, млякото и млечните продукти (сирена и кашкавал), плодовете и зеленчуците.
    • Приемане на 2-3 литра течности на ден (алкална минерална вода) – от Горна Баня, Софийската централна баня, Хисаря и др.
    • При трайно високи стойности на пикочната киселина в кръвта приемане на урикоинхибитори или урикоелиминатори. Препаратите са разгледани по-нататък при лечението на хиперурикемията. Трябва да се приемат само по препоръка на ревматолог след пълно изследване на бъбреците и бъбречната функция!
    • Алкализатори - базика,солуран, уралит и др. Прилагат се при трайно високи стойности на пикочната киселина и висок риск от чести и затегнато протичащи кризи.
  • Много рядко при затегнато протичане на болестта се налага в или около ставата да се поставят кортикостероидни препарати. Кортикостероиди системно като таблетки през устата се дават само в единични случаи при хроничен подагрозен полиартрит с висока активност, неотзвучаващи ставни болки и скованост и трайно деформиране на ставите. В тези случаи се налага и лечебна физкултура, физиотерапия, санаториално-курортно лечение 2-3 пъти в годината както се лекува всеки друг хроничен полиартрит.
  • В извънпристъпния период при най-голямата част от болните не се налага лекарствено лечение, а спазването на умерена диета и приемането на течности и алкална минерална вода.

Хирургичните методи се прилагат много рядко при подаграта – хирургично отстраняване на големи и затрудняващи ежедневието на болния тофи.
        Трябва да се има предвид, че винаги съществува значителен риск от трудно заздравяване на следоперативната рана поради повишената киселинност на тъканите около тофата.

Нови медикаменти за лечение на подагра които все още не са широко разпостранени:

  • Pegloticase (Krystexxa)-синтезиран по рекомбинантна технология аналог на ензима уриказа която липсва в човешкият организъм,но при животните преработва пикочната киселина до безопасният метаболит алантоин.
  • Биологично лечение-малки дози IL1ra (интерлевкин 1 рецепторен антагонист)-Anakinra.
  • Melanocortin receptor 3 agonist.

Уместно е болният да се консултира периодично с ревматолог.