Практическа медицина - проверено в практиката!
Начало АГ Алергология Имунизации Гастроентерология Дермовенерология Диететика Ендокринология Инфектология Кардиология Неврология Нефрология Ортопедия Офталмология Паразитология Педиатрия Психиатрия Пулмология Ревматология Спешна помощ УНГ Урология Фармакология Хематология Желязодефицитна анемия Мултиплен миелом Хирургия







Мултиплен миелом

Автор: Д-р Румен Петков

Причини I Симптоми I Изследвания I Диференциална диагноза I Протичане I Лечение

Мултиплен миелом (Плазмоцитом)

Причини I Симптоми I Изследвания I Диференциална диагноза I Протичане I Лечение

Мултиплен миелом (миеломна болест,плазмоцитом,англ.-multiple myeloma) е злокачествено заболяване на кръвта, тип неходжкинов лимфом при което има неконтролируемо разрастване на един клетъчен клон от левкоцитите (белите кръвни телца),наречен В-лимфоцити и по-точно техните произвеждащи антитела  фракции,наречени плазмоцити откъдето идва и едно от алтернативните наименования на болестта (плазмоцитом).
Това е сравнително рядко заболяване (боледуват 3  на 100 хиляди души) но заема 10% от кръвните злокачествени заболявания и е най-често срещаният първичен рак на костите (като се изключат костните метастази от други видове рак) .Среща се обикновено след 40-год. възраст,като пикът на заболяването е между 60 и 70 год.

Причините за заболяването са неизвестни,но повишен риск от заболяване има при земеделските производители, особено при тези, които използват хербициди и инсектициди и при хората, изложени на бензен и други органични разтворители.Дългосрочно (> 20 години) излагане на бои за коса е свързано с прекомерен риск от развитие на мултиплен миелом (ММ).
В основата на болестния процес е злокачествената трансформация и прекомерното разрастване и експанзия на един клон плазмоцити  които произвеждат един единствен имуноглобулин -парапротеин,който няма защитна функция.Това води до намаляване на броя на другите (нормалните) плазмоцити и подтискане на тяхната продукция на защитни антитела,което води до повишена заболеваемост от инфекции,а злокачествените милеомни клетки при своето размножение локализирано във вид на гнезда или разпостранено, причиняват локално или дифузно разграждане  на костната тъкан  (остеолиза и остеопороза) посредством промени в производството на специфични белтъчни молекули (РАНК-лиганд и остеопротегерин) и впоследствие активиране на остеокластите-специфични клетки разграждащи  костната тъкан.Освен на другите В-лимфоцити,миеломните плазмоцити подтискат развитието и на другите кръвни клетки-еритроцити,тромбоцити и гранулоцити,което води да анемия,тромбоцитопения с кървене и гранулоцитопения със склонност към инфекции (най-често пневмококови).
Структура на имуноглобулин G (IgG)  Нормалните имуноглобулиновите молекули са съставени от 2 „леки“ и 2 „тежки“ белтъчни вериги.Тежките вериги,а според техния вид и съответното антитяло (имуноглобулин-Ig) се подразделят на 5 вида-алфа (при IgА),гама (при IgG),делта (при IgD),мю (при IgM) и епсилон (при IgE).При ММ парапротеинът бива 4 вида:IgG-55%,IgA-25%,IgD-1% и в 20% само леки вериги.Свободните леки вериги невключени в имуноглобулинови молекули се отделят в урината (белтък на Бенц-Джонс) което води до отлагане на амилоид  в бъбреците и тяхното увреждане.Други причини за бъбречно увреждане са образуването на калциеви отлагания в тях,вследствие на освободения при разграждането на костите калций,инфекция на бъбреците-нефрит,както и директно увреждане на бъбречната тъкан от разрастнали се в тях огнища със миеломни плазмоцити.ПОстепенно се оформя т.н. „миеломен“ бъбрек,при който в напредналите стадии се стига до хронична бъбречна недостатъчност и нужда от хемодиализа.

Мултиплен миелом - Череп прояден от молци Пациентите първоначално може да имат общи оплаквания: отпадналост,отслабване на тегло,нощно изпотяване и субфебрилна температура.
После се появяват болки по костите -мъчителни и предимно нощем.Засягат се предимно костите на черепа (с главоболие),таза,ребрата,прешлените (с компресионни фрактури и образуване на гърбица),бедрената и раменната кост.Един мой пациент вследствие на остеолиза на прешлените получи прекъсване на гръбначния стълб в шията и не можеше дори да си повдигне главата от леглото.
Поради освободения от разградената костна тъкан калций и неговото повишение в кръвта,пациентите получават хиперкалциемични кризи с безапетите, гадене,повръщане ,запек,мускулна слабост,повишено отделяне на урина,дехидратация и дори в екстремни случаи спиране на сърцето в систола.
Вследствие на анемията се появяват отпадналост,сънливост и лесна умора.
Друг симптом е повишената податливост към инфекции,най-често на белия дроб-пневмонии (най-често от пневмококи).
В напредналите стадии може да има прояви от страна на бъбречната недостатъчност-отоци,вторична подагра от симптоматична  хиперурикемия,ритъмни и проводни нарушения вследствие на хиперкалиемия.
Вследствие на повишения вискозитет на кръвта от абнормното повишение на парапротена,може да има съдови нарушения като синдром на рейно,хронична артериална недостатъчност на крайниците и дори мозъчен инсулт.

В периферната кръвна картина може да се открият намалени нива на   еритроцити и хемоглобин (анемия),гранулоцити и тромбоцити.Много характерна е силно ускорената СУЕ (трицифрена-над 100мм/ч.) .Много често се установява увеличение на количеството на общия белтък в кръвта вследствие високите нива на парапротеина (моноклоналния имуноглобулин),чието увеличение  се установява с метода имунофиксация.При плазмоцитома на Бенц-Джонс не се установяват високи нива на  СУЕ,общ белтък и парапротеин в кръвта,но се установява парапротеин (леки вериги) в урината.
В 30% се открива хиперкалциемия и увеличен бета2-микроглобулин,а при оформен „миеломен“ бъбрек и бъбречна недостатъчност се покачват нивата на креатинин,урея и калий.
При рентгеново изследване  може да се види образ на „череп прояден от молци“,патологични фрактури на гръбначните прешлени (т.н. „смачкани“ прешлени) и по-рядко остеолитични  огнища или локална остеопороза по други кости.
При остеоденситометрия може да се установи генерализирана остеопороза.
Натривка от костен мозък при мултиплен миелом При аспирационна биопсия на костен мозък,се установява повишен процент на плазмоцитите в костния мозък (над 15%),а при неубедителни данни се прави трепанобиопсия.
За да се постави диагнозата Мултиплен миелом трябва да са изпълнени поне 2 от следните 3 критерия:
1.Наличие на парапротеин в кръвта или урината.
2.Наличие на плазмоцитни гнезда или повече от 15% плазматични клетки в костния мозък при костномозъчна пункция.
3.Остеолитични огнища в костите или генерализирана остепороза.
Когато диагнозата се поставя по наличието на 2 признака и единият от тях е генерализирана остеопороза,а другия инфилтрация на костния мозък с плазмоцити,то техния процент трябва да бъде поне 30%.

Често ММ трябва да се отдиференцира от т.н. моноклонална гамопатия с неясно значение-състояние имитиращо мултиплен миелом, но със доброкачествен характер и  благоприятно протичане.
Други заболявания с които най-често се бърка плазмоцитомът са:
-ревматизъм и ревматоиден артрит
-обикновено главоболие
-бъбречни заболявания
-травматична фрактура
-старческа остеопороза

Патологична фрактура (смачкан прешлен)

При 10 % от пациентите има тлеещо протичане,а при останалите болестта има неумолим прогресиращ ход водещ до смърт в рамките на 1 до 5г.,като най-честите усложнения са:
-спонтанни фрактури на прешлени
-“миеломен“ бъбрек с бъбречна недостатъчност
-чести,тежко протичащи и рецидивиращи инфекции (най-често пневмококови пневмонии)
-прогресивно подтискане на костния мозък и в резултат-анемия,тромбоцитопения,гранулоцитопения
-хипервискозен синдром със склонност към съдови инциденти-мозъчни инфаркти,други съдови тромбози и емболии,синдром на рейно
-левкемизация (увеличение на броя на плазмоцитите над 2 G/L)

При млади пациенти под 50 се предприема т.н. алогенна трансплантация,която е единственият метод на лечение, който може да доведе по пълно излекуване.
При възрастни пациенти се започва лечение веднага щом се установи заболяването.
1.Химиотерапия с цитостатици-Мелфалан,Винкристин,Адриамицин,Циклофосфамид,Преднизолон,Талидомид,Ботрезомиб
2.Борба с хиперкалциемията и костните поражения със бифосфанати които подтискат активността на остеокластите:Золедронат,Ризедронат,Алендронат.
Друг мощен медикамент за лечение на остеолизата и остеопорозата е Денозумаб (Пролиа)-човешко моноклонално антитяло срещу РАНК-лиганда-сигнална молекула която е активатор на остеокластите.
3.При редкия солитарен (оформен като единичен тумор) миелом се провежда лъчелечение с добър успех.
4.Борба с инфекциите чрез мощно антибиотично лечение и профилактика с човешки имуниглобулин за венозно приложение.
5.Болкоуспокояващи-аулин,дексофен,парацетамол,аналгин,опиати-трамадол,морфин,лидол.

Автор: Д-р Румен Петков