Практическа медицина - проверено в практиката!
Начало АГ Алергология Имунизации Гастроентерология Дермовенерология Диететика Ендокринология Захарен диабет Инфектология Кардиология Неврология Нефрология Ортопедия Офталмология Паразитология Педиатрия Психиатрия Пулмология Ревматология Спешна помощ УНГ Урология Фармакология Хематология Хирургия







Захарен диабет

Автор: Д-р Румен Петков

Причини I Симптоми I Изследвания I Усложнения I Лечение

Измерване на нивото на кръвната захар

Причини I Симптоми I Изследвания I Усложнения I Лечение

Захарен диабет (англ. Diabetes mellitus) е метаболитно заболяване,протичащо с хипергликемия (висока кръвна захар) вследствие на абсолютен или относителен дефицит на инсулин.Хронично високите нива на кръвната захар,водят до усложенията на диабета засягащи основно ретината на очите,бъбреците,малките и големите кръвоносни съдове и периферните нерви.
Регулацията на кръвнозахарните  нива в организма се осъществява от хормоните на панкреаса (задстомашната жлеза),в чиито клетъчни конгломерати наречени „Лангерхасови острови“,се произвеждат хормоните инсулин,глюкагон и соматостатин.Инсулинът се произвежда от т.н. бета клетки в лангерхансовите острови и намалява нивата на кръвната захар,а глюкагонът ги повишава.

Класификация на захарния диабет (ЗД).
Най общо ЗД се подразделя на:
1.Захарен диабет тип 1 - дължащ се на загуба на бета клетки в панкреаса и абсолютен дефицит на инсулин.
2.Захарен диабет тип 2 - дължащ се на инсулинова резистентност при относителен инсулинов дефицит.Инсулиновата резистентност е неадекватно слаб отговор на клетките на организма към действието на хормона инсулин,което води до намалено усвояване на кръвната захар дори и при повишени нива на инсулина.
3.Други форми на ЗД-предизвикан от лекарства (кортикостероиди-стероиден диабет,диауретици и др), гестационен диабет-ЗД който се проявява по време на бременност,при други еднокринни заболявания (болест на Къшинг,феохромоцитом,глюкагоном,акромегалия...),панкреасни заболявания (хронични панкреатити,тумори,хемохроматоза-бронзов диабет...),генетични дефекти и синдроми.
Разпостранение.
Между 2 и 6 % от хората в развитите страни страдат от захарен диабет,като от тях 5-10 % се падат на ЗД тип 1,а в останалите 90-95% се касае за диабет тип 2.Честотата на това заболяване се увеличава с възрастта и над 65г. възраст 10-20% от хората страдат от захарен диабет.

Захарен диабет тип 1 се дължи на прогресивна деструкция на произвеждащите инсулин бета клетки в панкреаса,вследствие на автоимунен процес (имунитет насочен срещу собствените клетки и  тъкани) правокиран вероятно от вирусни инфекции (Coxsackie).Проявите на заболяването се появяват едва при загуба на 90% от тях,което означава че началото на болестта предшества значително неговата клинична изява.
Диабетът тип 1, най-често се появява  преди 30г. възраст,с  остро начало,изисква задължително лечение с инсулин и има изразена склонност към кетоацидоза.Характеризира се с наличието на антитела ,принадлежност на пациентите към определни групи на HLA системата на тъканната съвместимост (DR3,DR4) и липса на изразена фамилност.
Захарен диабет тип 2 се дължи на основно на инсулинова резистентност и недостатъчност на бета клетките.Инсулиновата резистентност представлява намален ефект на инсулина,което води до намалено усвояване на глюкозата от клетките.Бета-клетъчната недостатъчност се изразява във недостъчна секреция на инсулин,особено в бързата начална фаза на инсулинова секреция след покачване на кръвната захар след нахранване.Сама по себе си инсулиновата резистентност не може да доведе до диабет, защото при повечето индивиди тя се компенсира от   повишена секреция на инсулин от бета клетките.
Генетичните фактори играят основна роля в развитието на ЗД тип 2,при който се наблюдава изразена фамилност и повишена заболеваемост сред роднини от първа линия.(така например ако един от двама еднояйчни близнаци се разболее от диабет,вторият задължително развива това заболяване).За разлика от тип 1,ЗД тип 2 не е свързана с HLA системата.За сметка на това затлъстяването е основен фактор в развитието на този вариант на диабета-около 80-90% от диабетиците тип 2 са с надносрмено тегло или затлъстяване.Причината е в намаляване на броя на инсулиновите рецептори които са постоянна величина на единица тегло, което обаче се увеличава,както и в намаляване на тяхната активност.Интересно,но факт-разпределението на мастната тъкан също е рисков фактор за развитието на диабета.Затлъстяване от абдоминален тип (в областта на корема) е свързано с 3 до 5 пъти по-висока вероятност от развитие на ЗД,отколкото при гинекоидно затлъстяване (предимно в бедрата).
Освен това ЗД тип 2 посредством инсулиновата резистентност има тясна връзка с т.н. метаболитен синдром-състояние което се характеризира с  наличие на поне 3 от следните 5 критерия:
1.Повишена обиколка на талията (мъже >102см.,жени >88см.).
2.Повишени нива на триглицеридите >1,7ммол/л.
3.Намалено ниво на HDL (добрия) холестерол (<1,0ммол/л за мъже и <1,3ммол/л за жени).
4.Повишено кръвно налягане(>130/85).
5.Повишена кръвна захар на гладно над 5,5 ммол/л.
( Често асоциация с хиперурикемия и подагра.)Подагра
Наличието на метаболитен синдром при пациентите води до повишен риск сърдечно-съдови заболявания и преждевременна смърт.Въобще всички  органични заболявания (сърдечно-съдови ,неврологични,инфекциозни,хирургични и др.),в присъствието на захарен диабет протичат по-тежко и се лекуват  по-трудно.Редукцията на теглото при пациенти със ЗД тип 2,затлъстяване и метаболитен синдром,много често води до нормализиране на нивата на кръвната захар,кръвното налягане и липидите!

Класическите прояви на захарния диабет са характерни повече за тип 1 диабет и включват:
1.Често уриниране и нощно напикаване при деца.
2.Повишена жажда и изсъхване на устата.
3.Повишен глад.
4.Отслабване на тегло.
5.Гадене и повръщане.
6.Отпадналост и безсилие.

Тези прояви са по слабо изразени при ЗД тип 2,за който са по характерни:
1.Сърбеж по гениталиите.
2.Изтръпване и мравучкане на крайниците.
3.Чести,рецидивиращи  и трудни за лечение инфекции (цистити,пиелонефрити,вагинити,баланити...).
4.Склонност към гъбични инфекции.
5.Намаление на зрението.
6.Много често тип 2 ЗД се открива случайно при  изследвания по друг повод.

Диагнозата Захарен диабет се поставя въз основа на изследванията на кръвната захар,която трябва да се изследва на гладно (минимум 8 часа след последното хранене).Нормалните стойности са под 6 ммол/л.Диагнозата е сигурна ако се установят 2 стойности на кръвната захар на гладно над 7 ммол/л. или над 11.1 ммол/л. независимо от приема на храна.Стойности между 6,0 и 7,0 ммол/л. се означват като „нарушена гликемия на гладно“.
При изследването ОГТТ (орален глюкозотолерантен тест) на пациента се дават да поеме през устата 75 гр. глюкоза,разтворена във вода и ако след 2 часа кръвната захар е над 11,1 ммол/л. се приема със сигурност наличието на ЗД.Стойностите между 7.8 и 11.1 ммол/л. се означават като „нарушен глюкозен толеранс“ което не е равнозначно на понятието „нарушена гликемия на гладно“.
Гликираният хемоглобин е изследване което показва нивата на кръвната захар ретроспективно за последните 6-8 седмици и нормалните стойности за повечето лаборатории са до 6.0.
Скринингът за дибет (масово профилактично изследване на  кръвната захар) е препоръчителен за всички лица с наднормено тегло (ИТМ-индекс на телесната маса над 25),пациенти с високо кръвно налягане,родилки на плод с тегло над 4кг.,наличие на близки родственици с диабет,жени със синдром на поликистозни яйчници,възраст над 45г.

1.Ранни усложнения.
Диабетна кетоацидоза.Най-често се среща при диабет 1-ви тип и се характеризира с много високи нива на кръвната захар над 15-20ммол/л.,наличието на кетони (ацетон) и повишена киселинност в кръвта (ацидоза).Най-честите причини за кетоацидозата са инфекции,прекъване или неадекватно инсулинолечение,при новооткрит диабет до поставяне на диагнозата и започване на инсулиновата терапия.Поради загубата на течности вследствие на повръщане,както и кетонемията,ацидозата и хипокалиемията,пациентите изпадат в животозастрашаващо състояние.Коремната болка пък често имитира остър корем (апендицит),което е причина за ненужни операции.
Хиперосмоларна кома.Протича със екстремно висока кръвна захар (над 40ммол/л.),тежка дехидратация (обезводняване) с хиперосмоларност на кръвта и нарушено съзнание до кома.
Хипогликемия-предствлява рязко спадане на кръвната захар под 3 ммол/л. ,протичащо със силен глад,прималяване и слабост в крайниците,изпотяване,топли вълни,главоболие,треперене,учестен пулс и повишаване на кръвното налягане.Може да се стигне до безсъзнание,гърчове,мозъчен инсулт и смърт.Получва се най-често при пациенти на инсулинолечение,при които има предозиране на инсулина или неадеквано хранене.По-рядко хипогликемията може да бъде причинена от т.н. сулфанилурейни антидиабетни медикаменти които се приемат през устата.Лечението е спешен прием на захар през устата-1-2 супени лъжици или съдържащи захар течности (1 компот).При пациенти в безсъзнание се правят венозни вливания на глюкоза и 1 ампула Глюкагон.

2.Късни усложнение на захарния диабет.
Ретинопатия-среща се при 80 % от пациентите със дългогодишен диабет (над 20г.),но 5-10% от тях имат ретинопатия още при откриване на заболяването.Води до влошаване на зрението и слепота.Пациентите с Диабет тип 2 по-често имат и катаракта (перде) на очите.
Нефропатия-увреждане на бъбреците,в крайните стадии на което се стига до терминална бъбречна недостатъчност и хемодиализа.Среща се при 20% от пациентите с тип 2,и в 30-40% при ЗД тип 1.
Диабетна невропатия-увреждане на периферните нерви от т.н. крайни гликирани продукти при ЗД,и най-честите симптоми са: парене,мравучкане,изтръпване и болки предимно крайниците-ходилата и дланите.Вследствие на намалената чувствителност се стига до т.н. „диабетно стъпало“-трудно заздравяващи рани по стъпалата,вследствие на хронични травми (пациентите не усещат болка при удар).
Макроангиопатия-ускорено натрупване на атеросклеротични плаки вследствие на диабета във големите съдове на мозъка,сърцето,крайниците,което води до по-ранни инсулти,инфаркти,диабетна гангрена...

Подкожна апликация на инсулин в коремната област

Лечението и наблюдението (диспансеризацията) на пациенти със ЗД тип 1,както и тип 2 на инсулинолечение трябва да се води задължително от специалист ендокринолог,а тези с тип 2 които не са на лечение с инсулин се наблюдават и лекуват от личния лекар,като при нужда по негова преценка до 1 път годишно е желателно да бъдат консултирани от еднокринолог.
При пациенти с диабет тип 2 може да се опита първоначално лечение с диета без рафинирана захар ,с бавно разградими въглехидрати и фибри, с пресни плодове, зеленчуци и пълнозърнести храни.Практиката показва обаче че не повече от 10% от пациентите които се лекуват само с диета успяват да постигнат желаните нива на кръвната захар под 6 ммол/л.Затова мнозинството пациенти с тип  2 диабет,се налага да започнат лечение с медикаменти през устата.Повечето от тях спадат към групата на СУП (сулфанилурейни препарати) към която спадат Диапрел,Амарил и Неоглим.Метформин е от групата на бигванидите и е най-разпостраненият от тях,подходящ при пациенти със затлъстяване.
При пациентите тип 2 при които е нeвъзможно да се поддържат приемливи нива на кръвната захар посредством диета и лекарства през устата,както и при такива със ЗД тип 1 се налага да се започне лечение с Инсулин.Инсулиновите препарати биват бързодействащи с продължителност на действие до 4-6 часа (Аctrapid,Humalog,NovoRapid),интермедиерни с действие между 10 и 14 часа,дългодействащи за 24 ч. и повече (Insulatard,Lantus) и инсулинови микстури (бифазови инсулини) които предствляват готови смеси от интемедиерни и бързодействащи инсулини (Mixtard 30; Humulin M3).Инсулинът се инжектира подкожно в мишницата,корема или бедрата и рядко венозно,предимно в болнични услови ,или в дома със специални скъпоструващи помпи.
Напоследък все по-голямо разпостранение намират и някои неинсулинови инжекционни лекарства от групата на GLP1 (Glucagon-like peptide-1 Глюкагон подобен пептид).Той е антигликемичен хормон,от т.н. инкретини-секретирани от чревните (интестиналните) клетки хормони.От тази група са препаратите Виктоза,Ликсумия и Байдурион. Друга група медикаменти-инхибитори на DPP4 (дипептидил пептидаза 4-ензим който разгражда GLP1) включва лекарствата Линаглиптин,Ситаглиптин,Вилдаглиптин...,които участват в комбинираните с Метформин медикаменти-Комбоглайз,Еукреас,Джента-Дуето...
Повечето диабетици особено тези на инсулин задължително измерват  нивата на кръвната си захар у дома посредством глюкомер с тест ленти.Нормалните стойности които показват че диабетът е с добър метаболитен контрол са за кръвната захар <6,0 на гладно и <7,5 ммол/л. след нахранванегликираният хемоглобин (HbA1c) не трябва да бъде повече от 6.5 %.

Автор: Д-р Румен Петков